电子病历作为医院信息化建设的核心工作，眼下已被大部分医院所采用。但伴随而来的，是电子病历的法律效力问题，特别是诉讼中的电子病历真实性认证问题，尤其值得关注。

诉讼：无法回避的法律效力评价

医疗损害责任纠纷案件(以下简称医疗纠纷案件)作为医患矛盾的爆发点，令患方与医院的紧张对立达到了极致。在医疗纠纷案件中，由患方证明其与医方存在医疗关系，由医方提交病历说明诊疗过程。在双方彼此信任的情况下，这一程序并不复杂，案件经过简单的举证质证程序后就可顺利进入到医疗过错鉴定程序。但在医患矛盾突出的时候，病历材料作为医疗过错鉴定的唯一依据，对案件的最后定性起着决定性的作用，此种情况下，患方质疑医方所提交病历材料的真实性就不足为奇了。

在大部分医疗纠纷案件中，病历法律效力的认证是司法机关不可回避的工作难点。按照民事诉讼法证据规则的相关规定，病历作为证据材料应当具备证据“三性”，即真实性、合法性、关联性，其中病历的真实性承受的质疑最多。

在传统的纸质病历时代，对于患方主张的病历篡改、伪造问题，司法机关可以通过组织病历评估、笔迹鉴定等司法鉴定区别真伪。在电子病历时代，所有的病历材料以电子数据的方式记录、相关医务人员的签名以电子签名的方式保存，如何才能确定手中持有的病历即为原始的材料，未经删减、补充、更正等“美化”手段?毕竟，在电子信息日益普及的今天，公众都明白在电脑中更改数据是如此容易的一件事情。

医学具有极强的专业性，医学的奥妙和技术对于普通患者来说是神秘的，这种“行内”和“行外”的差距进一步加剧了患方对于医方所持有病历材料的质疑。尽管医方强调病历的书写和保存有严格的规范，电子病历书写完成后未经权限允许不可随意更改，但当医方站在患方对立面时，用自身的规章制度来自证清白，难免显得“苍白”。

备份和时间戳：可信任第三方的介入

为了自证清白，一些医院推出了很多“招数”。作为广东省医院信息化的示范医院之一，南海中医院自1999年推广电子病历起，就采取了病历自动备份第三方的形式，即由卫生局充当第三方角色，对医院备份的病历进行保管。具体方式为：住院病历每晚备份，门诊病历实时备份。同时，每个医生都有自己的登录名和密钥，任何病历的修改举动都会留下痕迹。

2009年，浙江省开展电子文件和数字档案登记备份工作，其中病历保存备份是重要内容。2011年，台州市档案局在辖区内的两家二甲以上医院(台州医院、台州市中心医院)开展住院电子病历登记备份工作，具体如下：将病历材料以一周一备份或一月一备份的形式(具体视患者住院周期而定)保存于档案馆，同时备份医生登录、退出系统，打开、书写、修改文件的安全日志文件，上述材料作为病历的原始数据用以证明病历的真实性。

除第三方备份之外，部分医院还采用了一种新形式—时间戳。时间戳是指文件属性里的创建、修改、访问的时间，是数字签名技术的一种变种应用。应用时间戳可以保障数据电文至形成时内容完整、未被更改，以确保文件形成的时间和文件内容的完整性。2008年11月25日，深圳市龙岗区法院做出了全国第一例时间戳技术司法应用案例。2010年11月14日，卫生部组织有关部门和专家召开了“可信时间戳与电子病历法律效力研讨会”，与会专家肯定了时间戳是一种有效解决电子病历法律效力的方法。

让第三方进入病历保管体系，将医方从“当事方”和“裁判方”的双重角色中分离出来，不仅使患方放心，也使医方省心。但是，从举证能力看，要求患方从大量的病历信息中查找出医方“篡改、伪造”痕迹的难度非常大，最终只能演变成“细枝末节的纠缠”和“全盘否定的无理取闹”。要求医方自证清白，举证证明其没有实施“篡改、伪造”行为，也陷入了“我需要证实我没有做过的事情”的逻辑怪圈。

成本与收益：第三方介入的现实考量

国家的信息化工程是逐步推进的，需要大量的时间和成本，医疗系统的信息化也一样。对于电子病历的第三方备份或者加盖时间戳而言，最大的困难不是让医患双方接受这一模式，而是大量资金的投入。

在可信第三方备份方面，第三方的选择不是医疗机构可以单方面运作的，需要行政机关的支持。从目前的已有经验来看，不管是卫生局备份还是档案局备份，行政机关都占据了主导地位，与行政机关的行政管理权和人力、物力的投入密不可分。

在第三方加盖时间戳方面，有医疗机构信息部门的负责人反映，医院虽然非常重视信息化工程，但是也受预算控制。信息化工程是医院自身建设的一部分，与对患者的诊疗行为无关，换句话说，医院没有理由就这一工程建设向患者收取费用。作为公立医院，要在有限的预算中投入大量资金进行信息化建设已经非常不容易，如果再就病历保存支付额外的费用很困难。如果以区级二级甲等医院的医务人员数量以及患者数量为基数，采用时间戳认证需要每年向认证机构支付几百万元的使用费、维护费等，其他费用还需要另行支付,这实在不是个小项目支出。

从目前第三方备份或加盖时间戳实践经验看，要在普遍范围内推广尚需时日，这一进程与社会整体的信息化进程息息相关。从医疗机构的成本投入与收益获取角度考虑，单纯建设病历第三方备份或加盖时间戳模式不符合经济规律，因为对比医疗机构每年庞大的就医人群，引发医疗纠纷的诊疗行为还是少数，这可能也是医疗机构在这一方面并不积极的原因。但如果把这一工程纳入到医疗系统信息化工程的一部分，从建设全国范围医疗信息的共享机制、居民健康档案库这一宏观角度出发，建设病历第三方备份或加盖时间戳模式有其深远的意义。