监管体系

目前来看，监管涉及卫生部门的行业监管和医保基金监管两大部分，未来随着医疗服务市场的充分发育，医疗服务行业本身的自我监管也将扮演重要的角色。目前来看，在“谁监管”的问题上有两个非常重要的问题亟需解决：

管办分开之后，卫生行政部门如何适应新的变化，依靠何种手段有效监管医院?

管办分开是当前公立医院改革的最大难点，也是改革的主要瓶颈之一。对卫生部门来说，管办分开意味着转型上的困难，必须要从原有上级主管部门命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。实践中许多卫生部门对此并未有充分的准备和认识，因此始终无法突破。卫生部门的行业监管需要依法而行，因此要求相关法律规则的建立、细化与可操作性。

医保机构如何面对庞大复杂的医疗服务市场进行有效的谈判?

有效的谈判机制首先依赖于充分发育的医疗服务市场，即医保机构可以有选择权和淘汰权。其选择的标准不是以“公立”或“私立”来判断，而是以服务的效益来判断。因此，监管的效果依赖于多元化办医格局的实现。

其次，医保机构的谈判能力还取决于医疗保险的覆盖情况。只有医疗保险的覆盖面越来越宽，医院收入中来自医保支付的比例越来越大，医保的谈判能力才会越来越强。此外，在人口流动性日益增强的同时，医保的统一性与可衔接性也将极大地影响它的谈判能力。

最后，医保机构的经办能力也非常重要。随着参保人数的不断增加，医保机构所承担的任务将越来越繁重。以深圳市为例， 2010年深圳常住人口891万，当年7月份，医保参保人员达到1045万，而专门负责医保基金的人保局医保处人员仅有19人，加上市区一级，共有编制50多人，平均每人针对服务人口超过20万。这种超大服务量对于监管质量是一个较大的挑战。

可见无论是行业监管还是医保监管，各自都面临着日益严峻的挑战，未来是否可以尝试二者统一运作，相互取长补短是需要进一步讨论的问题。

供给体系

办医主体如何真正去行政化?

“管办分开、政事分开”是试点中涉及体制、机制最深的两个密切相关的问题，目前来看，在这两方面仍有许多问题未取得共识。如，履行办医职能的类似医院管委会或医院管理中心之类的机构是设在卫生部门之外还是卫生部门之内?医院管委会或管理中心主要由政府成员构成还是由医院员工代表或社会人士等非政府外人员构成?法人治理结构到底应该是何种组成和运行方式?这些问题关系到医院是否能够真正成为一个自主的办医主体。

目前来看，改革试点中所出现的许多尝试大多囿于形式，并未真正突破管办合一的局面，一些法人治理结构也大多是议事性组织而非决策性机构，其人事制度改革也与所有事业单位改革一样面临着诸多障碍。要想有所突破，必须彻底转变传统管理理念和政府的行为方式，实现办医机构的真正“独立”——相对于政府的独立，而对“独立”后的医疗机构的管理也必将从传统的行政化管理向专业化管理过渡。

多元化办医格局如何实现?

公立医院改革需要外加推力，而推力之一就是多元化办医格局的形成，它有赖于社会力量的广泛参与和健康成长。目前，公立医院在整个医疗服务市场中依然占据绝对的垄断地位。以深圳市为例，2009年政府办医院占据市场79%的床位，如加上国有资产性质的企事业办医院，国有医院共占据市场86%的床位数。深圳已是较早对民营医院放开的城市之一，但是社会力量的发育仍然比较缓慢。民营医疗机构(包括各种诊所)的数量不少，但大都规模小、服务水平低，无法与公立医院抗衡，因此不能激活整个医疗服务市场。

改变公立医院的垄断局面必须允许、鼓励、支持社会力量参与进来，在行业准入、税收、用人、参与医保定点等各个方面使之享受与公立医院同样的机会。但是目前来看，许多地区对社会力量仍然心存疑虑，认为其“以营利为目的”，且管理较为困难。要真正突破多元办医的格局，一方面要制定细则支持社会力量发展，另一方面则要放手公立医院，推动医疗服务市场的公平发展。

医疗服务如何实现有效下沉?

积极引导患者向基层分流是当前改革试点中的一大亮点，许多地区在这一方面采取了非常有力的措施，如加大基层体系建设、积极推行社区首诊制度等，但同时也存在一些诸如双向转诊“转上不转下”、社区首诊依靠强推等问题。从可持续发展的角度而言，服务的下沉有赖于居民就医习惯的改变、基层医疗服务水平的提高，以及医疗服务资源的科学规划。提高基层医疗服务水平短期内可以采取专家坐诊的方式，但长期来看，必须从培养基层医疗服务人才和完善基层诊疗技术、设备水平等方面着手，因此要求国家在医疗资源的配置上进行重点倾斜，同时要科学规划并细化基层医疗机构和中心医院的资源配置与服务重点，做到分工有别、重点不同，实现居民的理性就医，合理引导医疗服务的下沉。