在所有医改任务当中，公立医院改革的任务是最重要也是最艰巨的。基层的经验也折射出改革中存在的一些值得探讨的深层次矛盾和问题，而这一点在其他改革项目，特别是公立医院改革中同样存在。公立医院改革的瓶颈到底在哪里?如何突破这些瓶颈?本文试图从公立医院运行的政策环境入手，来理清当前改革中亟需重点关注的三个关键性问题和三对关系。

从社会政策的角度而言，公立医院运行的政策环境主要涉及“供给”、“支付”和“监管”即“谁来办、谁出钱、谁监管”等三个方面的问题，而改革的中心也是要理清这三者之间的关系，使之形成有效的衔接与联动，从而创造一个既有活力又有秩序的医疗服务环境。“谁出钱”的问题主要涉及政府财政补偿和医疗保险支付;“谁监管”的问题则涉及卫生行政部门监管和医保基金监管;而“谁来办”则涉及管办分开、多元化(多层次)办医，以及公立医院管理体制改革等。从试点的情况来看，这三方面都存在一些关键性的争议需要澄清。

2010年初，《公立医院改革试点指导意见》出台，选取了全国16个城市试点公立医院改革，按照既定安排，2011年将总结试点经验并向全国进行推广。但从试点的情况来看，目前改革大多围绕较易推动的外围项目来进行，如住院医师培训、医疗服务质量管理、医疗服务信息化、集团化等，对深层次的关键问题，如管办分离、法人治理结构和人事制度改革等却并未从根本上予以触及。

一、澄清“供给”、“支付”与“监管”体系中的一些关键性争议

支付体系

在取消药品加成之后，医院收入的补偿机制成为改革的焦点，而补偿的渠道将主要是服务性收费和财政补助。在这两个问题上，存在一些争论需进一步澄清。

“补供方”还是“补需方”?

持“补供方”观点的人认为需进一步加大政府对公立医院的投入，通过直接补偿医院的方式来实现公立医院的公益性，解决人民看病贵的问题。而持“补需方”观点的人则主张提高医疗保险的筹资和支付水平，认为通过第三方支付的方式，既可以形成对医院服务的有效监管，又可以提高病人的支付能力，解决看病贵的问题。“补需方”的观点和模式目前已得到大多数人的认可，在实践中，许多试点城市的医疗支付体系也是在向第三方支付转移。

但不可忽视的是，当前仍有一些观点单纯地强调政府财政补助的重要性，认为公立医院改革必须要不断地加大、甚至是只能加大政府的财政投入。这种观点其实是在政府干预与市场竞争之间做了一个非此即彼的二元选择，是对“市场化”的过度反应，其风险是有可能将改革重新拉回计划经济，由“政府包办”所有的医疗服务，因此必须要慎重对待。

医疗服务如何定价?

医务人员的技术价值未能在服务价格中如实体现是普遍的共识。从医疗服务市场良性运转的角度而言，要实现医务人员待遇的提高并解决医院“卖药”的问题，医疗服务价格体系中体现医务人员劳务价值的部分应该提高。但是如何提高，提高到多少，由谁来提高，这些问题从外部看却相当复杂，在传统的定价体制之下，必然会让物价部门十分头疼。

但如果我们从公立医院运行环境的角度综合性地来看待这一问题，实际上却并不复杂，即部分纳入市场定价的机制。而如何有效地约束市场定价，则要靠医疗保险谈判机制的实现，通过医保支付控制医疗服务价格，约束医院行为。但是从试点的情况来看，改革在这一点上并未有实质性的突破。

财政补偿补什么?补多少?

政府的财政补助必不可少，特别是对医院承担的社会责任部分，以及作为出资人对公立医院的一些大型项目建设的支持。但政府补贴必须要把握三点：第一，政府的财政补助不能过多地干预医疗服务市场;第二，财政补助必须要透明、公开，不能是一笔糊涂账。如由于医院管理经营不善而导致的亏损不应属于财政补贴的范围，否则医院依然没有脱离原有的靠政府吃饭的行政管理体制;第三，政府的财政补助应向市场失灵的领域重点倾斜，如公共卫生服务、农村偏远地区的医疗服务、基层医疗服务建设等等。

监管体系

目前来看，监管涉及卫生部门的行业监管和医保基金监管两大部分，未来随着医疗服务市场的充分发育，医疗服务行业本身的自我监管也将扮演重要的角色。目前来看，在“谁监管”的问题上有两个非常重要的问题亟需解决：

管办分开之后，卫生行政部门如何适应新的变化，依靠何种手段有效监管医院?

管办分开是当前公立医院改革的最大难点，也是改革的主要瓶颈之一。对卫生部门来说，管办分开意味着转型上的困难，必须要从原有上级主管部门命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。实践中许多卫生部门对此并未有充分的准备和认识，因此始终无法突破。卫生部门的行业监管需要依法而行，因此要求相关法律规则的建立、细化与可操作性。

医保机构如何面对庞大复杂的医疗服务市场进行有效的谈判?

有效的谈判机制首先依赖于充分发育的医疗服务市场，即医保机构可以有选择权和淘汰权。其选择的标准不是以“公立”或“私立”来判断，而是以服务的效益来判断。因此，监管的效果依赖于多元化办医格局的实现。

其次，医保机构的谈判能力还取决于医疗保险的覆盖情况。只有医疗保险的覆盖面越来越宽，医院收入中来自医保支付的比例越来越大，医保的谈判能力才会越来越强。此外，在人口流动性日益增强的同时，医保的统一性与可衔接性也将极大地影响它的谈判能力。

最后，医保机构的经办能力也非常重要。随着参保人数的不断增加，医保机构所承担的任务将越来越繁重。以深圳市为例， 2010年深圳常住人口891万，当年7月份，医保参保人员达到1045万，而专门负责医保基金的人保局医保处人员仅有19人，加上市区一级，共有编制50多人，平均每人针对服务人口超过20万。这种超大服务量对于监管质量是一个较大的挑战。

可见无论是行业监管还是医保监管，各自都面临着日益严峻的挑战，未来是否可以尝试二者统一运作，相互取长补短是需要进一步讨论的问题。

供给体系

办医主体如何真正去行政化?

“管办分开、政事分开”是试点中涉及体制、机制最深的两个密切相关的问题，目前来看，在这两方面仍有许多问题未取得共识。如，履行办医职能的类似医院管委会或医院管理中心之类的机构是设在卫生部门之外还是卫生部门之内?医院管委会或管理中心主要由政府成员构成还是由医院员工代表或社会人士等非政府外人员构成?法人治理结构到底应该是何种组成和运行方式?这些问题关系到医院是否能够真正成为一个自主的办医主体。

目前来看，改革试点中所出现的许多尝试大多囿于形式，并未真正突破管办合一的局面，一些法人治理结构也大多是议事性组织而非决策性机构，其人事制度改革也与所有事业单位改革一样面临着诸多障碍。要想有所突破，必须彻底转变传统管理理念和政府的行为方式，实现办医机构的真正“独立”——相对于政府的独立，而对“独立”后的医疗机构的管理也必将从传统的行政化管理向专业化管理过渡。

多元化办医格局如何实现?

公立医院改革需要外加推力，而推力之一就是多元化办医格局的形成，它有赖于社会力量的广泛参与和健康成长。目前，公立医院在整个医疗服务市场中依然占据绝对的垄断地位。以深圳市为例，2009年政府办医院占据市场79%的床位，如加上国有资产性质的企事业办医院，国有医院共占据市场86%的床位数。深圳已是较早对民营医院放开的城市之一，但是社会力量的发育仍然比较缓慢。民营医疗机构(包括各种诊所)的数量不少，但大都规模小、服务水平低，无法与公立医院抗衡，因此不能激活整个医疗服务市场。

改变公立医院的垄断局面必须允许、鼓励、支持社会力量参与进来，在行业准入、税收、用人、参与医保定点等各个方面使之享受与公立医院同样的机会。但是目前来看，许多地区对社会力量仍然心存疑虑，认为其“以营利为目的”，且管理较为困难。要真正突破多元办医的格局，一方面要制定细则支持社会力量发展，另一方面则要放手公立医院，推动医疗服务市场的公平发展。

医疗服务如何实现有效下沉?

积极引导患者向基层分流是当前改革试点中的一大亮点，许多地区在这一方面采取了非常有力的措施，如加大基层体系建设、积极推行社区首诊制度等，但同时也存在一些诸如双向转诊“转上不转下”、社区首诊依靠强推等问题。从可持续发展的角度而言，服务的下沉有赖于居民就医习惯的改变、基层医疗服务水平的提高，以及医疗服务资源的科学规划。提高基层医疗服务水平短期内可以采取专家坐诊的方式，但长期来看，必须从培养基层医疗服务人才和完善基层诊疗技术、设备水平等方面着手，因此要求国家在医疗资源的配置上进行重点倾斜，同时要科学规划并细化基层医疗机构和中心医院的资源配置与服务重点，做到分工有别、重点不同，实现居民的理性就医，合理引导医疗服务的下沉。

二、理顺“供给”、“支付”与“监管”之间的关系

供给、支付与监管是相互影响的三对关系，也是改善公立医院整体运行环境的三大重要支柱，只有理顺三者之间的关系，形成相互支撑，才可以达到医疗服务体系的良性运转，任何一个出现短板都会影响整个公立医院改革的成效。

“谁出钱”与“谁监管”相互支撑

支付是监管的重要武器，而监管则是支付的基础条件和运行保证。除了行业监管，第三方支付式的医疗保险监管是最直接和有效的监管手段;另一方面出钱者也必然要求监管体系的完善，只有完善的监管体系才有利于保证医保基金的安全和使用效率。因此支付体系的建立必须伴随着监管体系的完善。

“谁监管”与“谁来办”之间也有密不可分的联系

前者可以为后者创造良好的运行环境，并约束后者，达到提高服务水平、效率和质量的目的;而后者的充分发展则可以使前者通过“淘汰机制”实现监管的有效性。最为重要的是，“管”与“办”是公立医院改革中的核心关系之一，只有处理好这二者的关系才可以突破公立医院改革的瓶颈。

“谁出钱”与“谁来办”也密切相关

完善的支付体系依赖于服务体系的充分发育，只有这样才能实现以市场为基础的谈判机制;而服务体系的充分发育则以补偿机制的完善为基础，只有公平、合理的补偿制度的存在，服务体系才能顺利发展。

总体而言，供给、支付与监管体系密切相关，在很多情况下甚至是一体两面的，一种政策手段可能同时涉及两个甚至三个政策体系。医疗服务运行环境简化图可以较为简单但却比较全面地表达这三者之间的相互联动关系，及其对整个公立医院运行环境的支撑。

政府主要履行补贴监管的责任，医保基金则履行支付监管的责任，公立医院和民营医院共同为患者提供服务，履行供给责任，而患者通过缴纳税收和医疗保险费换取相应的支付服务。政府与医保基金之间具有紧密联系，供给、支付与监管之间相互支撑，这三者之间的有效衔接和联动是形成公立医院良性运转的政策基础。总之，公立医院改革是一个涉及多方政策的综合性改革，必须从其运行的整体环境出发，全面地考虑改革的具体措施和手段。而当前试点中所遇到的一些争议，大多是从一个侧面出发，单方面考虑问题的结果。通过对公立医院改革的政策环境的分析，我们可以发现，供给、支付与监管体系之间存在相互支撑、相互制衡的密切关系，只有厘清并正确运用三者之间的关系才能突破公立医院改革的瓶颈，形成充分发育的医疗服务市场、规范有序的医疗服务秩序与合理适宜的医疗服务价格，真正解决群众“看病贵、看病难”的问题。

(作者系国家行政学院社会和文化教研部讲师)