在所有医改任务当中，公立医院改革的任务是最重要也是最艰巨的。基层的经验也折射出改革中存在的一些值得探讨的深层次矛盾和问题，而这一点在其他改革项目，特别是公立医院改革中同样存在。公立医院改革的瓶颈到底在哪里?如何突破这些瓶颈?本文试图从公立医院运行的政策环境入手，来理清当前改革中亟需重点关注的三个关键性问题和三对关系。

从社会政策的角度而言，公立医院运行的政策环境主要涉及“供给”、“支付”和“监管”即“谁来办、谁出钱、谁监管”等三个方面的问题，而改革的中心也是要理清这三者之间的关系，使之形成有效的衔接与联动，从而创造一个既有活力又有秩序的医疗服务环境。“谁出钱”的问题主要涉及政府财政补偿和医疗保险支付;“谁监管”的问题则涉及卫生行政部门监管和医保基金监管;而“谁来办”则涉及管办分开、多元化(多层次)办医，以及公立医院管理体制改革等。从试点的情况来看，这三方面都存在一些关键性的争议需要澄清。

2010年初，《公立医院改革试点指导意见》出台，选取了全国16个城市试点公立医院改革，按照既定安排，2011年将总结试点经验并向全国进行推广。但从试点的情况来看，目前改革大多围绕较易推动的外围项目来进行，如住院医师培训、医疗服务质量管理、医疗服务信息化、集团化等，对深层次的关键问题，如管办分离、法人治理结构和人事制度改革等却并未从根本上予以触及。

一、澄清“供给”、“支付”与“监管”体系中的一些关键性争议

支付体系

在取消药品加成之后，医院收入的补偿机制成为改革的焦点，而补偿的渠道将主要是服务性收费和财政补助。在这两个问题上，存在一些争论需进一步澄清。

“补供方”还是“补需方”?

持“补供方”观点的人认为需进一步加大政府对公立医院的投入，通过直接补偿医院的方式来实现公立医院的公益性，解决人民看病贵的问题。而持“补需方”观点的人则主张提高医疗保险的筹资和支付水平，认为通过第三方支付的方式，既可以形成对医院服务的有效监管，又可以提高病人的支付能力，解决看病贵的问题。“补需方”的观点和模式目前已得到大多数人的认可，在实践中，许多试点城市的医疗支付体系也是在向第三方支付转移。

但不可忽视的是，当前仍有一些观点单纯地强调政府财政补助的重要性，认为公立医院改革必须要不断地加大、甚至是只能加大政府的财政投入。这种观点其实是在政府干预与市场竞争之间做了一个非此即彼的二元选择，是对“市场化”的过度反应，其风险是有可能将改革重新拉回计划经济，由“政府包办”所有的医疗服务，因此必须要慎重对待。

医疗服务如何定价?

医务人员的技术价值未能在服务价格中如实体现是普遍的共识。从医疗服务市场良性运转的角度而言，要实现医务人员待遇的提高并解决医院“卖药”的问题，医疗服务价格体系中体现医务人员劳务价值的部分应该提高。但是如何提高，提高到多少，由谁来提高，这些问题从外部看却相当复杂，在传统的定价体制之下，必然会让物价部门十分头疼。

但如果我们从公立医院运行环境的角度综合性地来看待这一问题，实际上却并不复杂，即部分纳入市场定价的机制。而如何有效地约束市场定价，则要靠医疗保险谈判机制的实现，通过医保支付控制医疗服务价格，约束医院行为。但是从试点的情况来看，改革在这一点上并未有实质性的突破。

财政补偿补什么?补多少?

政府的财政补助必不可少，特别是对医院承担的社会责任部分，以及作为出资人对公立医院的一些大型项目建设的支持。但政府补贴必须要把握三点：第一，政府的财政补助不能过多地干预医疗服务市场;第二，财政补助必须要透明、公开，不能是一笔糊涂账。如由于医院管理经营不善而导致的亏损不应属于财政补贴的范围，否则医院依然没有脱离原有的靠政府吃饭的行政管理体制;第三，政府的财政补助应向市场失灵的领域重点倾斜，如公共卫生服务、农村偏远地区的医疗服务、基层医疗服务建设等等。