诱导该做搭桥的患者放支架，是支架滥用的表现之一。“有些医生会对患者说，做搭桥要开胸，放支架创伤小，你自己来决定吧。”著名心脏病专家、中华医学会心血管病分会主任委员胡大一说，如此诱导患者，在医院心内科并不是个别现象。一般而言，很少有病人需要放3个以上的心脏支架，可我国有不少病人却被放了10个以上。

胡大一说，选择搭桥还是支架，应经过心内科和心外科专家共同会诊，根据具体病情来决定。国际上，支架和搭桥手术的比例是71~81，但在中国，这个比例高达121。

在心梗患者的“罪犯血管”与无关血管中同时放支架，也是支架滥用的表现之一。胡大一指出，根据近年大量临床研究的证据，国内外指南一致认为，对心肌梗死患者的急性期治疗应限于开通引起心肌梗死的病变血管，即“罪犯血管”，而对患者同时存在的其他病变血管应在病情稳定后再做评估，酌情处理。但现在不少临床医生“毕其功于一役”，在和梗死无关血管的狭窄部位也放入支架。

该用裸支架的，却用药物支架，是支架滥用的又一表现形式。裸支架价格只有药物支架的一半左右。胡大一说，在抢救急性心肌梗死患者时，开通梗死相关血管时使用药物支架和裸支架，在效果上并没有显著差别。“目前，全世界都在普遍使用价格低的裸支架，美国裸支架使用量占支架使用总量的20%~30%，欧洲国家占50%左右。而在我国2009年使用的24万个支架中，裸支架比例仅为3.3%。这一方面是由于裸支架价格低、利润薄，企业方面缺乏产销的积极性，另一方面则是因为医院方面不愿订货。”胡大一说。

中国医疗器械行业协会外科植入物专业委员会理事长姚志修表示，医疗耗材的滥用在骨科也表现得十分明显，如一位26岁的女性患者只需股骨上打孔减轻髓内压力即可治愈疼痛，但却被医院要求做人工关节置换手术。“不仅一些一般医院、一般医生这么做，一些名医院名医生也这么做。”

利益链该从哪断起

心脏介入治疗中的耗材使用不规范并非与生俱来。据胡大一介绍，我国从上个世纪80年代开始引入冠心病介入治疗，但最初只是简单的球囊扩张术，能开展的医院十分有限，所用耗材不向患者单独收费，球囊和导管也可重复使用。近年来，随着支架植入术和药物支架的逐步引进，介入治疗的成功率越来越高。但因耗材费用昂贵，支架手术变得有利可图，医药生产企业、经营企业以及医疗机构均系于同一利益链条之中。

在这条完整的利益链条上，需要管控的不仅仅是产品定价，还有使用产品的行为。胡大一表示，当务之急是发挥行业自律的作用，召集相关学科专家，共同为心脏介入治疗制定规范和指南，明确哪些患者该做，用什么方法做，做到什么程度。同时，政府监管部门也应切实监察不规范医疗行为。

外部环境因素同样不可忽视。驻广东省卫生厅纪检组组长亓玉台在一次会议上说，他曾经看到过药企举办的“公关培训班”的教材，里面详细划分了药剂科主任的6大类型，归纳了如何让医生同意开方的9种办法，而这些都是长期在一线和医生打交道的医药代表的经验总结。“照此办理，恐怕没有几个医生能顶得住。” 

卫生行政部门的一位官员表示，卫生部门已经在协调司法部门，加大对医疗卫生领域商业贿赂案件中行贿方的惩办力度。同时严格执行行贿企业“黑名单制度”，对于被列入地区商业贿赂不良记录的企业，坚决取消其2年内在当地参与药品采购投标的资格。

用好医保的力量 

医用耗材价格虚高和滥用顽症难治，让不少有识之士把目光转向医保去寻药方。姚志修说，医保部门是患者利益的代言人，应在价格谈判中为患者争取权益。虽然一些地方在这方面有所尝试，更为成熟的经验和做法恐怕还要向别的国家或地区寻找。 

新加坡医保部门规定，医生如果为不需要放支架的病人放支架，或者为患者放3个以上支架，必须向专门委员会陈述理由。如果医生没有给出合理的理由，不仅医保部门将拒付费用，医生的行医资格也会受到质疑。胡大一认为，我国医保部门也应按照各学科诊疗规范给予报销，并拒付过度医疗产生的费用。

一位卫生行政官员表示，只有在实行医药分开的前提下，改革医保支付方式，实行临床路径管理基础上的单病种付费及总额预付制，才能激励医疗机构主动控制成本，抑制过度医疗。

姚志修以我国台湾为例。他说，台湾医保部门就规定了很低的人工髋关节价格，虽然多数外国公司不能接受，但一家名为Zimmer的公司为保持其市场地位接受了。公司靠用量大来实现财务平衡，最终受益的则是患者。这样的做法也值得我们借鉴。