美国医改诸多措施中国可借鉴

南开国际观察

涉及社会方方面面的美国医疗保险改革将持续4年之久，其中大部分改革将于2014年之前生效。回顾美国医改法案审议的艰难历程，跟踪改革的每一次举动，不难发现美国医改对制度目标、路线图和时间表的执行力颇为突出。

2010年3月23日，奥巴马签署世人关注的《可负担的医疗保险》法案，正式开始实施全面的医疗改革。时至如今，美国医改已走过一周年，这项法案已经对亿万美国人民的生活产生了不同程度的影响。回顾美国医改一周年，以时间为轴，及时跟踪美国医改进行时，关注美国医改并借鉴美国医改路线图实现的制度保障经验，对于我国新医改的贯彻实施具有一定的参考意义。

美国医疗保险改革可以分为四大体系，即改善医疗保险的可及性、提高医疗服务的质量并降低医疗开支、消费者保护新机制和提升保险公司的公信力。自医改法案签署至今，按照医改时间表，上述四大体系已经分别进行了不同程度的改革。

改善医疗保险的可及性

自2010年开始，法案要求保险公司必须证明其保费增长的合理性。保费增长过快或者保费厘定不合理的保险公司将不得参加2014年成立的健康保险交换机制。

自2010年开始，法案通过建立奖励和贷款补助基金等方式，壮大医疗服务不发达地区的医生、护士和医师助理的规模。如果培养医生和护士的贷款有助于增加不发达地区的医疗服务供给，则该项贷款享受税收优惠。同时，法案建立基金，支持社区医疗服务中心的建设和发展。并且，法案增加了对农村医疗服务提供者的补贴，以吸引和维系农村专业的医疗服务供给。

自2010年4月1日起，采纳联邦统一规定的医疗救助适用资格标准（联邦贫困线133%以下）的州政府可以获得联邦政府的补助。州政府借此扩大了医疗救助对低收入个人和家庭的保障范围。

自2010年6月1日起，55周岁到65周岁之间的提前退休人员及其配偶和经济未独立的家属可以继续享有雇主资助的团体健康保险。这一计划耗资50亿美元，以避免提前退休人员因个人健康保险市场高额的费用而遭受经济损失。

自2010年7月1日起，在全国范围内实施既往病史人员健康保险计划。作为2014年消除所有既往病史承保歧视之前的一项过渡措施，由州政府或者美国卫生和公共服务部（HHS）驻州机构负责实施这一计划。

自2010年9月23日起，经济未独立的青年人直到26岁之前，可以继续享受父母团体健康保险计划的保障。当青年人工作后享有健康保险福利时，将不再适用这一计划。

提高医疗服务质量

降低医疗开支

遏制医疗保险欺诈的诸多规定已经生效。仅2009财政年度The Medicare Trust Fund（医疗保险信托基金）已经追回逾25亿美元。法案增加了投资并要求医疗服务提供者采用新的审查程序，从而减少Medicare（联邦医疗照顾计划）、Medicaid（医疗救助）和CHIP（儿童医疗保险计划）的欺诈和浪费。

自2010年1月1日起，总计400万的小型企业享受雇员团体健康保险福利支出的税收减免政策。这一政策实施的第一阶段，雇主可以获得相当于为雇员支出的医疗保险费的35%的税收减免，而小型非盈利性组织可以获得不超过保险费25%的税收优惠。

自2010年开始，新设立的150亿美元的预防和公众健康基金开始运作。基金投资于合理的预防和公众健康项目，以促进美国人民的身体健康。

自2010年6月起，遭遇Medicare处方药环形洞的成年人可以一次性获得总额250美元的补贴。据估计，将近400万人口面临Medicare处方药的保障缺口。

自2010年9月23日起，所有新订立的健康保险合同必须包含某些预防性服务，比如乳房X光检查和结肠镜检查。这些预防性检查是完全免费的，保险公司不得设置免赔额、共付比例等。

法案创立了Medicare和Medicaid改革中心，以试验新的医疗服务提供方式。这些新的方法试图提高医疗服务的质量，降低Medicare、Medicaid、CHIP的费用增长率。该规定于2011年1月1日之前生效。

自2011年1月1日起，面临Medicare保障缺口的成年人当购买Medicare处方药目录D部分包含的指定药品时将会获得50%的折扣。同时，法案为Medicare项目下的老年人提供了免费的特定预防医疗服务，包括年度的健康检查和个性化的预防计划。

自2011年1月1日起，社区医疗过渡计划开始实施，通过会诊方式和社区就医的方式，帮助曾经患病住院的高风险的Medicare受益人，避免接受不必要的反复住院治疗。

消费者保护新机制

自2010年7月1日起，网上信息公示计划开始实施。这一计划提供一个易于操作的网站，消费者可以比较健康保险机构，进而获得有效的健康保险保障。

法案明确禁止保险公司免除自身责任这一行为。自2010年9月23日起，保险公司不得免除自身应承担的责任。之前，当消费者患病时，保险公司往往找到消费者一个投保时的过失或者技术上的疏忽，并利用这一过失拒绝赔付消费者保险金。

自2010年9月23日起，法案为消费者设定了向保险公司申请重审和索赔的实现路径，并建立了保险公司外部监督机制。法案禁止保险公司因为既往病史拒绝支付19岁以下人员的保险金。同时，保险公司不得设置受益人诸如住院天数等主要保障项目下的终身给付限额。而在个人健康保险市场和团体健康保险市场，健康保险年度支付限额逐渐进行调整，保险公司新订立的合同中关于一个患者年度医疗保险支付限额的规定将会受到限制。

自2010年10月起，建立实施州消费者救助计划。州政府申请联邦资助建立或扩大独立的机构，以帮助消费者和保险机构进行协商。这项计划将整理消费者的诉求，登记保险金额，为消费者解释其在团体或个人保险合同中的权利和义务，并收集消费者反映问题资料，整理报告美国卫生和公共服务部，卫生和公共服务部决定这些问题是否需要进一步的检查。

提升保险公司的公信力

自2011年1月1日起，保险公司订立的大型团体健康保险计划中至少85%的保险费用必须用于医疗服务和医疗质量的改善。对于个人健康保险计划和小型团体的健康保险，法案要求至少80%的保险费要用于医疗保障和医疗服务质量的改善。如果保险公司因为管理成本或利润过高而达不到上述要求，则保险公司必须退还部分费用。

自2011年1月1日起，法案逐步消除Medicare高级计划和初级计划之间的给付差距。目前，Medicare基金平均每个受益人支付给经办Medicare高级计划的保险公司比初级计划的多1000美元，结果导致所有Medicare受益人保费的增加，包括未纳入Medicare 高级计划的77%的Medicare受益人。法案在消除Medicare不同计划之间差距的同时，保证Medicare高级计划的受益人享有的保障的稳定性，并对受益人提供相应的补贴。

美国医改诸多措施中国可借鉴

涉及社会方方面面的美国医疗保险改革将持续4年之久，其中大部分改革将于2014年之前生效。回顾美国医改法案审议的艰难历程，跟踪改革的每一次举动，不难发现美国医改对制度目标、路线图和时间表的执行力颇为突出，而美国医改的诸多措施亦可以为我们提供借鉴。

我国新一轮医药卫生体制改革自2009年全面启动以来，医药卫生四大体系即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系也有了不同程度的改革。2010年末，全国参加城镇基本医疗保险的人数43206万，增加3059万人。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数23734万，参加城镇居民基本医疗保险人数19472万。全国2678个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率96.3%。基本医疗保障制度覆盖范围进一步扩展，基本医疗保险制度全覆盖的目标有望提前实现。公共卫生服务体系方面，我国2009年也出台了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》。同时，我国自2009年开始建立国家基本药物制度，并于2010年出台了《关于公立医院改革试点的指导意见》，标志着我国新医改进入攻坚期。

医药卫生体制涉及亿万人民群众的切身生活，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是我国医疗体制改革的总体目标和价值导向。在我国新医改的关键时刻，学习借鉴美国医改法案严格贯彻实施的执行力，对改革目标实现的路线图、时间表等保障机制，以及美国医改的实现措施，有助于我国深化医药卫生体制改革的贯彻落实。