CCTA成为低、中危冠心病诊断的评判新标准

 
 
西门子Somatom Definition双源CT所拍摄的心脏CT
图片来源：西门子医疗

【HC3i专稿 2010年11月2日】作为低、中危或潜在冠心病（CAD）患者的疾病诊断和风险评估手段，冠状动脉CT造影（CCTA）被普遍看好。但是依据10月25日《美国心脏病学会杂志》发布的多社会适用标准，在检测高危患者时，常规的重复检查和特定临床程序的扫描是不被看好的。

由美国心血管基金会适用标准专责学会、心血管CT协会、放射学会、心脏协会、超声心动图协会、核心脏病学会、心血管造影与介入学会、心血管核磁共振学会共同撰写的一份报告也指出：对于中、低危CAD患者而言，非造影CT钙评分非常有临床意义。

正如作者所言，这一标准将会“影响医生的决策及诊疗，也会影响到医疗费用的偿还政策，并指导未来研究的方向”。它还重点突出了CCTA的适用标准，同时又不违背心脏结构和功能评级标准。

位于华盛顿的华盛顿医院中心的医学博士艾伦泰勒（Allen J. Taylor）及其同事在综合多种算法之后得出了以下几种指标分级结果：

低等验前概率: 即CAD验前概率为10%；

中等验前概率：即CAD验前概率在10%~90%之间；

高等验前概率：即CAD验前概率为90%。

这一标准是在较早的2006版CCTA适用标准的基础上进行更改的。同时，作者也说，由于病例的数量和文字措辞都发生了很大变化，再拿现行标准与2006版的进行比较是“有难度的”。总体来讲：

2006年以来，1/3的临床指标都已改变， 包括预先分级的10处确定，10处待定和11处否定。这其中包括：已有8处由待定升级为确定（指标1[中危]，6[低危]，10[中危]，39,49,54）或是从否定升级为待定（指标2[高危]，42[患病超过5年]），而其余23处指标均保持不变。

与2006版标准相比，现行标准新增了未患心脏病而有相关临床症状的一类情况。CCTA主要用于检查低、中等验前概率的梗塞性CAD。 除了ECG异常的已确诊心肌梗死（MI）患者，包括高度怀疑CAD的病人在内的病例均被定级为待定。

对于中危冠心病 (CHD)患者和拥有早发性冠心病家族史的部分低危患者，非造影CT钙评分是非常必要的。中危的确切含义是10年内的CAD发病率介于在10%~20%之间，虽然有个别患者群的发病率扩展到6%~20%之间，这些总体绝对低危却又具有高度相关性的患者（较为年轻的男性和女性患者）又被划成特定的患者子群。使用CCTA筛选无症状患者如同重复冠脉钙测试一样，都是不恰当的。 广义上来讲，对于无症状或前期测试中症状变化不明显的病人，重复CCTA检查的临床意义不大。

对心衰患者而言，CCTA作为检测手段适用与否对正常及非正常左心射血分数(LVEF)均有影响，CCTA检查结果可能是确定或待定的，尽管确诊病例仅限于LVEF降低的中、低危CAD人群。
当冠心病风险处于中危（确定）或低危（待定）水平时，作为非冠脉病变心脏手术(如心脏瓣膜置换术、房间隔缺损封堵术)术前评估的一部分, CCTA是个不错的选择。而对于非心脏手术，再没有比CCTA更为恰当的术前评估了。

冠状动脉支架的评价关系到病人症状分级、心肌血运重建术的时间的确定和支架大小的选择。只有放置时间较长（>2年）且较大的支架（直径> 3 mm）图像才能称为待定，只有余留主干支架的图像才能称之为确定。

CCTA的优势在于有效评估心脏的结构和功能。当来源于其他检查设备的图像不能准确判读或者是进行置换后心脏瓣膜的评估时，恰当的指标包括冠脉疾病，先天性心脏病，右心室功能评估 ，左心室射血分数评估。现行文件的新颖之处在于，当其他检查的结果不可信或操作不可行（即待定状态）或心律失常的可疑右心室发育不良(即确定状态)时，CCTA可用于评定心肌存活力。

在多种心脏手术的术前检查手段中， 较之解剖图的电生理程序和胸骨切开术，CCTA更胜一筹。

以下两种临床病例与上述情况不太一致:ECG异常且可从事一般活动（符合指标1）的低危CAD患者检测；术前冠脉评估优于非冠脉心脏手术时的低危CAD（符合指标30）患者检测，这两种情况均被视为待定。

泰勒及其同事发现，现行文件反映了目前普遍流行的对CCTA的净临床收益的理解，即在适用标准下，临床利益与病人做检查时所要承担风险的估算值的差。他们认为“这意在提醒医生和患者，在使用CCT显像检查或拓展CCTA的临床应用时，避免出现少用或滥用现象”。

该报告的全文将被刊登在11月23日版的《美国心脏病学会杂志》上，届时可供广大读者阅读。该报告也会被《循环》和《心血管CT》杂志收录。