医疗信息技术对临床路径管理支持研究与实践(2)

2 方法

医院临床路径信息化应用涉及临床医疗的整个流程，软件开发涉及临床医疗应用的全过程，所以需要医生、护士的全程参与。临床医疗软件应用涉及到医疗管理流程的改变，医生护士以及软件开发人员的需求沟通以及相互理解是应用成功的重要因素。用户参与需求分析、界面设计以及应用实施的全过程，是保证整个项目成功的关键。我们在应用实施中，采用软件工程理论，利用快速应用开发工具，密切与终端使用者联系，注重程序细节，不断改进，保证整合项目的质量可控以及程序软件的可用性。

为了辨别和分析临床医疗信息系统应用带来的问题，我们采用了一系列方法评价用户反馈，分析临床路径文档电子化与实际诊疗流程，以总结它们之间的差异。主要内容包括：（1）分析临床路径电子病历文书与实际诊疗文书数据之间的差异，如医生是否愿意接受预先设置的医嘱数据等；（2）分析临床路径文书和实际诊疗流程之间的关系，如诊疗规范所规定的是否在临床过程实际发生等等。

3 结果

2008年我院实现了50个病区116个病种实施临床路径管理，2009年4月开始进行临床路径信息化应用试点,目前为止,心内科11个病种、骨科10个病种全面实现了临床路径电子化应用，内分泌科和肺内科初步进行临床路径软件应用展开。同手工纸张表单式临床路径管理相比，临床医疗环节过程管理、医疗文书质量得到明显改进，医疗质量得到了明显提升。

在临床路径管理电子化具体得实施过程中，如何实现病人医嘱与医疗文书的一致性，是需要解决的主要问题之一。临床路径软件应用之前，病区病人用药（剂量、时间等）与医疗文档分离，导致了电子病历文档与医嘱的不一致，临床路径电子化实现了临床流程的电子控制，在电子医嘱、检查检验申请、手术用血等方面与病人指证结合，一些关键的注释和评估文档作为电子病历的重要部分，实现了文档与医疗流程的结合，提高了电子文书的质量。另外是电子病历的内涵质量问题，临床路径电子化软件应用前，临床医疗文档与医疗处理过程没有紧密结合，导致了医疗文书的错误及雷同，具体表现在：全院50个病区在应用临床路径管理的绝大部分病种，病历文档没有在临床路径执行过程中形成；所有的用血申请没有形成电子医疗文书，仍然是事后补录到系统中；临床路径软件执行过程中的注释、评估文档没有直接作为电子文档自动整合到临床电子病历文档中，造成了医生书写电子病历与临床路径执行过程文档不相符合。具体分析造成这些问题的原因，与软件开发密切相关的因素有三：首先是临床路径软件与电子病历文书编辑互相参照结合不够，需要进一步增加其集成程度；其次是电子病历系统中各种医疗文档默认模板太多，不适当的缺省模板导致了病人电子病历的雷同；第三是电子病历应用中对不同科室不同任务文档的差别区分不够，临床路径管理电子化应用推进为区分不同病种各种诊疗活动文档提供了依据。

针对医院临床信息软件存在的诸多问题，为提升医院临床路径应用质量，我们开发临床路径电子化软件，在医生操作界面友好性方面，重点进行了以下改进：一是病区医生处理医疗医嘱处理界面改进，医生医嘱录入按照医生诊疗习惯设置,进行选项打勾选择，取消通用性的默认模板，设置专科专病医嘱界面，按照专科专病住院时间次序设置医生医嘱选项；二是医疗文档关键注释与工作流程结合，对关键节点的医嘱处理进行注释说明，以备检查；三是建立医生、护士以及执行科室的通信沟通机制，为不同部门医疗协同配合提供信息技术支持手段。医生医嘱录入界面如图1所示。

 
 
图1：临床路径信息软件医生医嘱及相关申请下达界面