医保也要“管办分开”

只有当医保基金出现运行困难时，医保才能真正跟违规医疗行为较劲。

显然，杭州医保新监管举措不仅仅是审核的精细化，更重要的是提高了监管能力，剑指“剔除医疗违规、控制医疗费用”等医改核心问题。

事实上，人社部已于2012年4月下发了《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》，并确定18个地区(天津：全市，山西：太原市，辽宁：沈阳市，吉林：全省，上海：全市，江苏：泰州市，浙江：杭州市、湖州市，山东：青岛市、淄博市，宁夏：全区等)作为医疗服务监控系统首批试点地区。

该通知显示，建设医疗服务监控系统，是提高医疗服务监控工作质量和水平，有效筛查和制约违规行为，保障基金安全的重要举措。

尽管包括杭州在内的18个地区的医保都在尝试探索提高监管能力，但相比医保体制运行成熟的国家，中国医保还存在很大差距。

“相关的人员要跟上，要会精深地处理这些数据如诊疗规范，这方面要求挺高的，我们跟国外专业机构还有差距。”朱恒鹏称，中国医保基金的专业化运行与监管还有待提高。

“医保也需要管办分开，人社部门只负责政策制定与监管，具体经办由专业机构来做。”朱恒鹏表示，医保经办将来肯定要走向专业化，但并不是所有的业务都自己来做，像处方审核这类业务可以委托给类似美国PBM这样的专业化公司来操作。

此外，医保如要完成上述监管目标，最终离不开体制问题。

“尽管智能审核是把利剑，但实践效果可能是打折扣的。”一位医改专家分析，现有行政体制下，医保管理部门也不可能完全对医院实施“违规就罚款、扣款”，因为“地方层面上，卫生与医保都归一个行政长官，协调沟通空间非常大。”

该专家称，“只有当医保基金出现运行困难、收不抵支时，医保基金管理部门才能真正跟违规医疗行为‘较劲’。”