离“谈判机制”还有多远?

拿什么谈?依据是什么?

医保对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保能力指向：建立谈判机制。

“尽管医保作为付费方、购买方和医药方进行‘谈判’来获取最有效医药服务，已经达成共识形成改革决策。但拿什么谈?依据是什么?之前医保是缺乏谈判能力的。”上述浙江省人社厅有关人士表示。

在信息不对称的情况下，患者或医疗服务购买方很难知道医疗服务提供者到底在做什么以及所有其它影响绩效的因素，因此不可能直接观察医疗服务提供方是否做出了应有的努力。因此，需要设计一种机制以处理医疗服务购买方和提供方之间的信息不对称问题，这正是医疗保险谈判机制产生的根本原因。

江苏省医疗保险基金管理中心主任胡大洋曾撰文表示，医疗保险谈判是以医保付费方式和标准为核心内容，而付费方式的改变、支付标准的确定和调整，需要大量医疗服务利用和费用支付的经验、数据的精细统计分析作为支撑，这需要大量的人力、人才、时间和经费。但随着全民医保的逐步实现，医保经办机构人员编制、管理经费已明显不足，影响了谈判的顺利实施。

而杭州医保的智能监管系统，不仅解决审核人员不足等效率问题，更触及到医疗服务经验积累、数据精细统计等专业化监管能力领域。

“我们试图摸清哪些诊疗方是合理的?”杭州医保信息中心有关人士对本报记者解释，借助智能审核系统，医保会逐渐积累“判断”医疗服务合理性的能力。比如10万个感冒病人看病，看看副高职称的医生如何诊疗，主治医师如何诊疗等，通过数据模型，找到正态分布，也就找到了不合理的诊疗单。“毕竟，大多数的治疗方案是合理的，超出正态分布的可能就是异常诊疗方案。”

这也正是杭州医保智能监管系统中，构建“临床知识库”的内涵。

临床知识库不只是医保政策基础信息的收集整理，最重要的是建立了诊疗、药品与适应症与疾病、诊断的逻辑关系严谨的错综复杂的对应关系，使得计算机自动进行处方审核成为可能。在对处方数据进行审核时，系统可以实现以临床知识库为基础的多维度的自动审核，精准地发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈行为和医疗缺失。

“无论有多少权威专家制定诊疗规范，很难做到完全科学合理，同时学术上还存在流派之争，存在寻租空间和长官意志等。”朱恒鹏分析，如果杭州医保新监管模式能够推广，那数据库积累到一定程度，就可以得出实证性的诊疗方案。比如癌症，诊疗方案有的是先手术后化疗，有的是反之。

“这样就有了大样本，这样的大样本完全可以统计出患者的生存率、证明哪个更好或没有差异。总结出更科学的诊疗规范”。朱恒鹏表示，再比如，哪些药可以节省诊疗时间，哪些药会导致其他病症等，都可以基于客观的大数据获得。

此外，据此医保可以实现另一个“谈判”功能：药品带量采购有了数据依据。

“该系统也为医保政策调整给出了充足依据，比如在临床显示上看，用该药的患者大部分缩短住院周期，那么就可以调整政策。”朱恒鹏称，数据积累到一定程度，量价挂钩也就能够实现了。即所有医院的医生用药信息都有，医保对每个药用多少量、一个地区的疾病谱都能掌握。这样，关于一个药品用量能够准确预测出来。

“因为清楚知道医院的用药行为、用药量，与价格的关系。医保可以和药厂进行谈判采购，这也是美国PBM最早的业务。”朱恒鹏称。