“此药不能报销，违规原因是未能通过阶梯用药审核。”从2013年2月开始，当浙江省人民医院某医生习惯性地敲入一种抗生素药名时，电脑系统或许会弹出一则开药未能通过市医保部门审核的即时提醒。

而在该城的另一家医院即浙江中山医院，类似的提醒也出现在医生开具处方的电脑中。“项目：天麻，规则名称：中药饮片超量，违规原因：超过普通病人限定用量(63克)”

“适应症审核、阶梯用药审核、用法用量审核、重复用药审核、安全用药审核、大型检查阳性率、抗生素合理应用……”一系列围绕“处方即时审核”为中心的医保监管体制机制建设，正在杭州悄然展开。

从2009年起始的新一轮医改已实施了5年，随着医保覆盖面的全民扩容，医保代表参保者购买医疗服务的中国医疗保障体系已基本确立。但作为出付费方，医保通过谈判等手段来实现高效“购买”高质量医疗服务、控制医疗费用上涨的能力却一直缺乏。因而，医保作为撬动公立医院改革、药品流通体制改革的支点作用也未见明显。

也正因此，尽管统一城乡居民医疗保险管理体制已达成共识，但究竟是统一到卫生行政部门，还是人社部门，双方仍旧各执己见。主张由卫生行政部门经管的主要理由是可以“一手托两家”，有效平衡医疗服务机构和医保的关系，即卫生部门更“懂医”。但医保部门对医保基金支出的粗放式管理，也一直备受诟病。

显然，提高医保基金的监管能力对医保部门尤为迫切，也成为下一轮医改攻坚期成败的关键。对此，杭州意图有所突破。

“强化医保对医疗服务的监控作用，引导医疗机构主动控制成本，同时加强监管，规范诊疗行为。”杭州市医保局局长谢道浦对本报记者表示，已在杭州实施的“医保基金智能管理平台”，加强了对医疗服务行为的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。

从杭州医保部门的汇报资料中显示，该系统是借鉴了国际上尤其是美国加拿大近30年的先进经验和积累，结合本地区医保、医药等政策，旨在通过提高医保管理机构的单据审核效率。既要防止“过度医疗”，又要防止“医疗缺失”，要在满足客户在有限的医保基金与无限的医疗需求之间达到动态平衡并略有结余。

除了按现有医保政策、目录、用药规范等审核处方，杭州医保决策者们更希望借助这套体系积累医疗数据，为将来“由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求”提供支撑。

这也正是新医改进入攻坚期的要求。即《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》中强调：积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。

据悉，该杭州医保基金监管模式，在广州、郑州、柳州、铜陵、龙岩、海口、荆州、武汉、湛江、佛山等地区也落地实施，并已得到人力资源和社会保障部(以下简称“人社部)与中央高层认可。

事实上，医保加强对医疗服务行为的监管工作，已经悄然铺开。据本报记者了解，人社部于2012年4月已下发《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》，遴选出18个省市进行试点。今年试点地区扩充到45个，杭州也被纳入人社部试点范围。

然而，真正要做到医疗保障制度成熟国家的医保监管水平，中国的医保部门不仅需要通过信息技术手段进行精细化审核，而更重要的是要对医疗数据信息进行研发分析，转型为专业性医保经办机构。这条路还不算短。

医保筑起“规则”监管医疗行为

按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、过度诊疗行为无所遁形。

每开具一份诊疗单、药方单都会即时得到告知：是否通过医保局的审核，已是杭州市各市属医院医生们天天面对的事情。

“医保覆盖面扩大后，如何提高监管能力，应对当前过度治疗是首要命题。”浙江省人社厅医保处有关人士对本报记者表示，杭州市现有参保人员800多万，两定机构1900多家，监管难度很大。

因而，“智能审核”就成为监管抓手。其中，“筛查医疗服务违规行为的规则，是开展医疗服务监控工作的核心。”

据悉，杭州市医保局对此的操作设计是：结合多种要素进行综合与分类审核，灵活设置审核参数。可按照子女统筹、公费、保健干部、职工医保等不同类型的参保人员，针对限科室用药、超量取药、重复用药、限二线用药、过度理疗审核、超适应症用药、诊疗项目合理性审核、检查项目合理性审核等47项规则。

比如“合理用药安全”检查，是根据病人基本信息(性别、年龄、是否孕期、是否哺乳期、过敏史等)以及诊断、检查/检验、手术等信息，对医生所开具的病人用药医嘱进行合理用药安全检查，其中包括 11项规则。

从大分类上看，杭州医保审核规则分为报销规则与临床规则。目前，上线规则(即实际实施的规则)为38个，34个报销规则，4个临床规则。

其中，报销规则主要是杭州市医保政策、三大医保报销目录。

医保政策诸如定点医疗机构医疗保险住院次均费用、平均住院天数、日均费用、药品费用占总费用的比例、自

费费用占总费用的比例、住院次均费用等关键指标。

“对报销单据及其明细进行审核，并对审核出的问题单据进行解释说明。报销规则不只是目前政策其中的规定，而且还对政策进行了深度解读。”杭州市医保信息中心有关人士解释。

报销规则中还包含着一些“经验规则”，如“有针对参保人员的频繁取药、提前取药、门诊频次异常等”。

除了报销规则，杭州医保局还大胆尝试了“临床规则”审核内容。

所谓“临床规则”是指，从医学常识、医理药理知识库，从药品、诊疗项目、材料的适应症限制、性别年龄用药、诊疗用药禁忌限制、病种常规诊疗及用药剂量限制、临床路径特征等方面进行医疗服务监控。简言之，就是以临床医学经验来审核每一份治疗方案。

由于医疗行为的复杂性如病人自身状况、区域环境、药物种类、治疗习惯、耐药性等不同，用什么治疗方式(检查、用药、治疗)很难有整齐划一的方案。这也被称作“医疗信息的不对称性”，也是医保监管“过度医疗”的难点所在。

“临床规则是我们找第三方专业公司根据国家法律、法规、药典、文献、药品说明书、官方数据、医学权威刊物……制定的。”杭州医保信息中心有关人士表示。

所指第三方专业机构，他们可以为杭州市医保局提供医保基金智能审核系统，其中就包括规则库的建立。

“我们是在和世界500强公司合作基础上，经过多年收集、整理国内外医(药)的信息，通过与权威、专业机构合作，形成了自有知识产权的临床知识库，有上百名医学、药学专业人员实时更新、持续完善临床知识库。”第三方专业机构负责人表示，并解释“临床知识库”包括：三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。

按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。

以杭州市医保局按此智能审核系统2013年3月份对杭州某公立医院的处方审核结果为例，审核出的违规用药、诊疗行为问题包括：药品超量、超限定频次、阶梯用药审核、超适应症用药、超适应症诊疗项目、用药安全审核、中药饮片超量、重复收费、不合理入院等等，每一项均有量化分析，如问题单据中药品超量30%、阶梯用药审核9%、重复用药9%、超适应症用药6%、超适应症诊疗项目5%等。

每一份处方都面临实时审核

改变粗放式管理模式，这是医保部门的艰巨任务。

杭州医保试图构建全新的监管系统，动力来自于全国医保“扩面”后的监管压力。

从统计数据看出，医保基金逐渐成为医疗机构主要收入来源，2011年，医保基金支付资金已占全国医疗机构总收入的56%。医保保证供给与控制费用的双重责任加重，从2007年到2011年，次均住院费用医保基金支付增长了1823元，而次均费用则增长了2320元。这意味着医保基金支付的增长幅度，赶不上住院费用的增长幅度。

“目前医保监管的主要矛盾是能力与发展跟不上。”浙江省人社厅医保处有关人士表示，浙江省医保管理机构与编制按500万参保人数设置，但到今年7月底，浙江省归属人保部门的医保参保人数达到近4000万人。

据该人士介绍，浙江省月平均有500万人次诊疗，医保局审核人员如果以每人每天审核200份计算(约1.5分钟审核一份)，在这1.5分钟要翻阅药品费、检查费、治疗费、手术费、其它费用、术中用药、术中材料七个界面，有的医院药品费用、检查费长达数十条、百余条。显然，这样审核量单靠现有医保编制人员是无法完成的。

因此，医保审核医疗处方时，一般的方式是人工事后审核，并按一定比例放大。即浙江省医保的做法是，从一年的处方单中抽查2%，如果出现问题单据就放大50倍，也就是说按50倍量来计算问题单据。

“抽样审核放大剔除的审核方式虽然提高了工作效率，但也存在一些弊端，如医务人员存在侥幸心理，对被扣款的医务人员处罚不公等问题。”杭州市医保局有关人士称。

也就是说，如果要解决这些问题就需要对所有处方进行审核，改变粗放式管理模式。这对医保部门是一场艰巨挑战。

“我们现在能做到对每一份处方进行实时审核。”上述杭州市医保信息中心有关人士表示，杭州试行的医保智能审核系统，能对海量报销单据进行智能化的逐单审核，尤其是对相对复杂的住院医疗行为和隐蔽比较深的欺诈违规行为，能够快速便捷的识别和自动智能审核，节约了大量的人力物力。

尽管利用计算机进行智能审核，杭州医保并不是第一家，但“每份处方审核”与“实时”成为其独有特征。

“实时”意味着事前、事中就开始监管。

“医保政策，医药价格政策等刚性政策都做到了电子版的实时审核，临床大夫方便了。”浙江省人民医院医保主任朱佳英对本报记者表示，该院医疗业务总量占浙江省第三，每年实际发生的医保支出大致在7亿元左右，医保病人去年增长20%。今年6月底正式上线新的医保智能审核系统，“之前医保审核滞后2个月，事后纠偏代价很大。”她说。

正因为有了实时审核每份处方单是否合规的能力，杭州医保智能审核管理系统中还有了另一项关键性功能：自动扣款。即对审核出来的违规单据可直接作为扣费依据，系统自动扣费。

实时审核加自动扣费等这些提升医保监管能力的技术手段，在专家看来，具有很广阔的想象空间。

“原来医保总被说是外行，现在像杭州医保，有了专业和技术手段方式，可以有理有据地对医院诊疗行为进行规范与引导。”中国医改资深专家、中国社科院教授朱恒鹏如是分析医保监管能力提升的意义。

“从今年2月正式开始，违规逐月下降，说明新的审核系统起作用了，最终会节约医保基金支出。”杭州市医保局局长谢道浦对本报记者表示，但他也再三强调，扣款不是目的，也不是单纯为了节省医保基金，目的是规范诊疗行为。医保监管医疗行为是为了剔除重复检查等过度医疗，促进医疗行为的规范化。

“审核规则是公开的，并反复征求医院意见。审核促进了医院内部技术管理。”谢道浦称。

因此，尽管杭州医保这套智能审核系统对于医院而言，是一种“加锁”控制行为，但并未遭到医院的抵制，反而推行得很顺利。

“医院开具诊疗单和药方单，要满足合理、合法、合规。错在哪里?规避错误实际上是对大夫们的保护。”浙江省人民医院医保部主任朱佳英对本报记者如是分析医院接纳该系统的原因：实际上，医生也不可能记住那么多医保政策。之前也有电子版政策指南，但比较窄，现在杭州医保推行的审核规则全面且及时更新。

“智能化提高了监管能力与效率。”上述浙江省人社厅医保处有关人员称，现在医保监管系统能够对诊疗行为形成“过滤网”，从事后监管变为事前、事中、事后全监管链条，防止“骗保”及过度医疗。

该人士表示，目前杭州模式已经得到认可，近期内有望推广到浙江其他地市。

离“谈判机制”还有多远?

拿什么谈?依据是什么?

医保对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保能力指向：建立谈判机制。

“尽管医保作为付费方、购买方和医药方进行‘谈判’来获取最有效医药服务，已经达成共识形成改革决策。但拿什么谈?依据是什么?之前医保是缺乏谈判能力的。”上述浙江省人社厅有关人士表示。

在信息不对称的情况下，患者或医疗服务购买方很难知道医疗服务提供者到底在做什么以及所有其它影响绩效的因素，因此不可能直接观察医疗服务提供方是否做出了应有的努力。因此，需要设计一种机制以处理医疗服务购买方和提供方之间的信息不对称问题，这正是医疗保险谈判机制产生的根本原因。

江苏省医疗保险基金管理中心主任胡大洋曾撰文表示，医疗保险谈判是以医保付费方式和标准为核心内容，而付费方式的改变、支付标准的确定和调整，需要大量医疗服务利用和费用支付的经验、数据的精细统计分析作为支撑，这需要大量的人力、人才、时间和经费。但随着全民医保的逐步实现，医保经办机构人员编制、管理经费已明显不足，影响了谈判的顺利实施。

而杭州医保的智能监管系统，不仅解决审核人员不足等效率问题，更触及到医疗服务经验积累、数据精细统计等专业化监管能力领域。

“我们试图摸清哪些诊疗方是合理的?”杭州医保信息中心有关人士对本报记者解释，借助智能审核系统，医保会逐渐积累“判断”医疗服务合理性的能力。比如10万个感冒病人看病，看看副高职称的医生如何诊疗，主治医师如何诊疗等，通过数据模型，找到正态分布，也就找到了不合理的诊疗单。“毕竟，大多数的治疗方案是合理的，超出正态分布的可能就是异常诊疗方案。”

这也正是杭州医保智能监管系统中，构建“临床知识库”的内涵。

临床知识库不只是医保政策基础信息的收集整理，最重要的是建立了诊疗、药品与适应症与疾病、诊断的逻辑关系严谨的错综复杂的对应关系，使得计算机自动进行处方审核成为可能。在对处方数据进行审核时，系统可以实现以临床知识库为基础的多维度的自动审核，精准地发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈行为和医疗缺失。

“无论有多少权威专家制定诊疗规范，很难做到完全科学合理，同时学术上还存在流派之争，存在寻租空间和长官意志等。”朱恒鹏分析，如果杭州医保新监管模式能够推广，那数据库积累到一定程度，就可以得出实证性的诊疗方案。比如癌症，诊疗方案有的是先手术后化疗，有的是反之。

“这样就有了大样本，这样的大样本完全可以统计出患者的生存率、证明哪个更好或没有差异。总结出更科学的诊疗规范”。朱恒鹏表示，再比如，哪些药可以节省诊疗时间，哪些药会导致其他病症等，都可以基于客观的大数据获得。

此外，据此医保可以实现另一个“谈判”功能：药品带量采购有了数据依据。

“该系统也为医保政策调整给出了充足依据，比如在临床显示上看，用该药的患者大部分缩短住院周期，那么就可以调整政策。”朱恒鹏称，数据积累到一定程度，量价挂钩也就能够实现了。即所有医院的医生用药信息都有，医保对每个药用多少量、一个地区的疾病谱都能掌握。这样，关于一个药品用量能够准确预测出来。

“因为清楚知道医院的用药行为、用药量，与价格的关系。医保可以和药厂进行谈判采购，这也是美国PBM最早的业务。”朱恒鹏称。

医保也要“管办分开”

只有当医保基金出现运行困难时，医保才能真正跟违规医疗行为较劲。

显然，杭州医保新监管举措不仅仅是审核的精细化，更重要的是提高了监管能力，剑指“剔除医疗违规、控制医疗费用”等医改核心问题。

事实上，人社部已于2012年4月下发了《关于开展医疗服务监控系统建设试点工作的通知》，并确定18个地区(天津：全市，山西：太原市，辽宁：沈阳市，吉林：全省，上海：全市，江苏：泰州市，浙江：杭州市、湖州市，山东：青岛市、淄博市，宁夏：全区等)作为医疗服务监控系统首批试点地区。

该通知显示，建设医疗服务监控系统，是提高医疗服务监控工作质量和水平，有效筛查和制约违规行为，保障基金安全的重要举措。

尽管包括杭州在内的18个地区的医保都在尝试探索提高监管能力，但相比医保体制运行成熟的国家，中国医保还存在很大差距。

“相关的人员要跟上，要会精深地处理这些数据如诊疗规范，这方面要求挺高的，我们跟国外专业机构还有差距。”朱恒鹏称，中国医保基金的专业化运行与监管还有待提高。

“医保也需要管办分开，人社部门只负责政策制定与监管，具体经办由专业机构来做。”朱恒鹏表示，医保经办将来肯定要走向专业化，但并不是所有的业务都自己来做，像处方审核这类业务可以委托给类似美国PBM这样的专业化公司来操作。

此外，医保如要完成上述监管目标，最终离不开体制问题。

“尽管智能审核是把利剑，但实践效果可能是打折扣的。”一位医改专家分析，现有行政体制下，医保管理部门也不可能完全对医院实施“违规就罚款、扣款”，因为“地方层面上，卫生与医保都归一个行政长官，协调沟通空间非常大。”

该专家称，“只有当医保基金出现运行困难、收不抵支时，医保基金管理部门才能真正跟违规医疗行为‘较劲’。”