二问：“体内”病人有什么实惠？ 

居民疑虑一张检查报告单能不能真正在联合体内畅通无阻？可以在社区预约上一级医院专家吗？赵丹丹表示，目前正在统筹建立全区统一的辅助检查中心，近期即将开展居民签约工作。 

经过测算，目前卢湾区居民病人约占瑞金医院总病人数的5-8%，相关专家预计，瑞金医院或将提供相等比例的专家门诊名额给签约居民。因此，今年内即可实现在社区预约瑞金医院的专家门诊和大型检查项目。 

全区统一的辅助检查中心则将显著改变目前检查重复、浪费的状况。专家称，上海推行检查报告“一纸通”已有多年，但成效并不显著，不同的三甲医院的B超报告尚不能完全互认。 

据悉，每个社区卫生中心都设有自己的实验室，但专业水平和设施配备参差不齐，过去各自为政的检验存在着资源浪费现象。在建立统一的检查中心后，除了血尿粪等三项常规检查外，绝大多数的生化检查都将在一个平台上进行，而其检验报告可以在瑞金医院使用。这也许可以给全市性的重复检查问题率先破题。 

三问：社区“守护人”如何让人放心？ 

居民疑虑除了技术和专业问题，市民还有一个担忧，过去社区医院如同“大药房”，大检查大处方现象时有发生。改革后，社区主要承担随访和健康管理等“含金量”很低的工作，如何做到不趋利，全心全意做好“守护人”？改革后的社区医生会不会还有趋利冲动？据了解，上海市对社区卫生中心开展收支两条线改革已有多年，但事实上一些地区的这项改革并不彻底，有的区给每个社区保留一个独立账本，挣多少支出多少，利益链并没有完全斩断。试点的联合体将如何解决这一问题？记者打开了五里桥社区卫生中心的财务账本： 

2011年2月，这家医院药品、检查、治疗等总收入为260万元，3月份财政拨款约为400万元。调查发现，每个月医院收入不一样，有时多有时少，但每个月的拨款差不多，都是根据上一年已经做好的预算下拨的，挣多挣少和拨款多少没联系。 

原来，卢湾区为4家社区医院设置了一个统一账户，收入统一，拨款也一个“盘子”，各家因此无法再打自己的“小九九”了。相关人士介绍，由于实施了药品零差率，原先每年药品收入2500-3000万，现在年度少收入300-400万元，再加上由于公共卫生服务等项目的增加而导致的人工成本的上扬，以及规范检查后少收的检查费，一家社区医院一年亏损在1000万元左右。“但是彻底的全收全支后，盈余还是亏损已经和医院没有关系了。”李立强说。 

与之相配套的改革措施是，医院绩效考核的方法也变了。“过去是全成本核算，每人每平方米要支出多少，每个医生每月从病人那里收入多少，两相减，盈余了就发奖金，亏损了就没有奖金。”李立强说。而现在，考核医院和医生的是三个指标：工作量考核（服务病人数、预防公共卫生服务的人数、上门数量）、居民满意度、工作质量（质控），考核的关键词是合理治疗、用药、检查，减少了收入的考核。 

相关专家指出，改变绩效考核思路为切断趋利冲动提供了正确的方法，但最终必须形成一整套对社区医生服务质量的考核体系，才能真正物有所值，避免单纯追求数量导致的质量缩水以及新的“大锅饭”现象。假如社区不能提供真正有价值的服务，签约居民可以“用脚投票”，选择更换联合体或者不再签约。 

政策试水 

在第一个担负上海市性试点重任的卢湾区，通过建立由四家社区卫生服务中心、两家区级医院和瑞金医院联合组成的区域医疗联合体，引导卢湾居民与居住地所属的社区卫生服务中心签约，签约后首诊在社区，由社区全科医生和家庭医生提供全程的分诊、健康咨询、慢性病管理；当疾病需要转诊时，由社区医生负责转诊并预约对应的专科、专家及大型检查，转诊和住院享有优先绿色通道。 

设想通过这种模式实现不同疾病的居民分层分类就诊，解决看专家门诊难、住院难问题，并由社区医生通过优质服务来为居民节省医疗支出。改革初期实行“软签约”，居民可以同时在“体外”其他医院自由看病，待几年后时机成熟了，实施定点就医制度。这是目前欧美国家比较流行的国家医疗集团模式，是上海新一轮医改中对市民影响最深远的探索。