据了解，在上海医改方案设计中，医疗联合体是未来市民看病的主要“路径”———家庭医生提供首诊、疾病和健康管理要“为居民省钱”，居民签约后在联合体内快捷转诊，检查检验报告“一体化”…… 

位于卢湾区的上海第一个试点医疗联合体似乎正在这种理想和现实的交织中奋力探路。 

搞了联合体，以后去哪里看病？ 

病人能得到哪些实惠？ 

社区“守护人”如何让人放心？ 

这是居民们的三大困惑。 

一问：以后我们怎么看病？ 

居民疑虑什么样的疾病首诊要到社区？ 

社区会不会配不到某些药？通过转诊是否会耽误病情？如果需要跨联合体转诊到“体外”医院，渠道是否畅通？卢湾区卫生局局长赵丹丹回答了这个问题：起病较急的情况下，如急性发热38度以上、突然剧烈的腹痛胸痛、突然受外伤重伤时，不建议市民去社区医院，应立即到区内两家二级医院的急诊看病；老年人已经确诊的慢性病应到社区随访、配药并接受健康教育；中青年人感冒咳嗽等小毛病或者体检发现某些指标异常时，先到社区进行初级分诊筛查。 

“医改已经为上海社区医院作了明确的定位，就是保基本。”赵丹丹表示。五里桥社区卫生服务中心主任李立强说，通过改革让社区医生增强分诊、初诊能力，社区医院将对普通的常见病、诊断明确的慢性病具有足够的应对处理能力。赵丹丹说，改革后，社区配备的688种基本药物在应对常见病和慢性病上绰绰有余，但由于居民用药的习惯问题，可能需要一个过渡期。 

在五里桥社区卫生中心的药房，一些脏器衰竭病人经常使用的辅助药物百灵胶囊、至灵胶囊并没有被列入上海基本药物目录，而这类药在社区应用的病人并不少。但是，目录中因此配备了替代药物金水宝，疗效是一样的。这家社区医院药房此前药品总计404种，其中属于目录外药品是92种，占17%，主要是中成药。“今后都有替代药品。”李立强告诉记者，老年人常用的络活喜、拜糖平等合资进口药都在目录内，不会出现配不到的情况。改革后，药房里药品总数反而增加了，市民可以有更多选择。 

“对病人何时应转诊，转诊的标准是什么，这些应当尽快制订规范。”相关专家指出，联合体改革力度之大前所未有，对社区医生将是一场集合专业能力、综合素质的大考验。而更有业内人士指出，目前的方案对于如何处理跨区域转诊缺乏设计。众所周知，每家三甲医院都有自己的专科特长，不可能精通所有的疑难杂症。当签约居民需要治疗脑部肿瘤疾病时，他如何从瑞金医院及时转诊到华山医院，这将考验相关部门的管理智慧。赵丹丹建议，由联合体统筹体内体外的医保预付费用并统一转账。但也有专家指出，转诊涉及不同医院之间的利益，必须有政策予以明确规范。 

二问：“体内”病人有什么实惠？ 

居民疑虑一张检查报告单能不能真正在联合体内畅通无阻？可以在社区预约上一级医院专家吗？赵丹丹表示，目前正在统筹建立全区统一的辅助检查中心，近期即将开展居民签约工作。 

经过测算，目前卢湾区居民病人约占瑞金医院总病人数的5-8%，相关专家预计，瑞金医院或将提供相等比例的专家门诊名额给签约居民。因此，今年内即可实现在社区预约瑞金医院的专家门诊和大型检查项目。 

全区统一的辅助检查中心则将显著改变目前检查重复、浪费的状况。专家称，上海推行检查报告“一纸通”已有多年，但成效并不显著，不同的三甲医院的B超报告尚不能完全互认。 

据悉，每个社区卫生中心都设有自己的实验室，但专业水平和设施配备参差不齐，过去各自为政的检验存在着资源浪费现象。在建立统一的检查中心后，除了血尿粪等三项常规检查外，绝大多数的生化检查都将在一个平台上进行，而其检验报告可以在瑞金医院使用。这也许可以给全市性的重复检查问题率先破题。 

三问：社区“守护人”如何让人放心？ 

居民疑虑除了技术和专业问题，市民还有一个担忧，过去社区医院如同“大药房”，大检查大处方现象时有发生。改革后，社区主要承担随访和健康管理等“含金量”很低的工作，如何做到不趋利，全心全意做好“守护人”？改革后的社区医生会不会还有趋利冲动？据了解，上海市对社区卫生中心开展收支两条线改革已有多年，但事实上一些地区的这项改革并不彻底，有的区给每个社区保留一个独立账本，挣多少支出多少，利益链并没有完全斩断。试点的联合体将如何解决这一问题？记者打开了五里桥社区卫生中心的财务账本： 

2011年2月，这家医院药品、检查、治疗等总收入为260万元，3月份财政拨款约为400万元。调查发现，每个月医院收入不一样，有时多有时少，但每个月的拨款差不多，都是根据上一年已经做好的预算下拨的，挣多挣少和拨款多少没联系。 

原来，卢湾区为4家社区医院设置了一个统一账户，收入统一，拨款也一个“盘子”，各家因此无法再打自己的“小九九”了。相关人士介绍，由于实施了药品零差率，原先每年药品收入2500-3000万，现在年度少收入300-400万元，再加上由于公共卫生服务等项目的增加而导致的人工成本的上扬，以及规范检查后少收的检查费，一家社区医院一年亏损在1000万元左右。“但是彻底的全收全支后，盈余还是亏损已经和医院没有关系了。”李立强说。 

与之相配套的改革措施是，医院绩效考核的方法也变了。“过去是全成本核算，每人每平方米要支出多少，每个医生每月从病人那里收入多少，两相减，盈余了就发奖金，亏损了就没有奖金。”李立强说。而现在，考核医院和医生的是三个指标：工作量考核（服务病人数、预防公共卫生服务的人数、上门数量）、居民满意度、工作质量（质控），考核的关键词是合理治疗、用药、检查，减少了收入的考核。 

相关专家指出，改变绩效考核思路为切断趋利冲动提供了正确的方法，但最终必须形成一整套对社区医生服务质量的考核体系，才能真正物有所值，避免单纯追求数量导致的质量缩水以及新的“大锅饭”现象。假如社区不能提供真正有价值的服务，签约居民可以“用脚投票”，选择更换联合体或者不再签约。 

政策试水 

在第一个担负上海市性试点重任的卢湾区，通过建立由四家社区卫生服务中心、两家区级医院和瑞金医院联合组成的区域医疗联合体，引导卢湾居民与居住地所属的社区卫生服务中心签约，签约后首诊在社区，由社区全科医生和家庭医生提供全程的分诊、健康咨询、慢性病管理；当疾病需要转诊时，由社区医生负责转诊并预约对应的专科、专家及大型检查，转诊和住院享有优先绿色通道。 

设想通过这种模式实现不同疾病的居民分层分类就诊，解决看专家门诊难、住院难问题，并由社区医生通过优质服务来为居民节省医疗支出。改革初期实行“软签约”，居民可以同时在“体外”其他医院自由看病，待几年后时机成熟了，实施定点就医制度。这是目前欧美国家比较流行的国家医疗集团模式，是上海新一轮医改中对市民影响最深远的探索。