三、电子病历是医疗信息化的核心

随着医疗技术和信息的迅速发展，甚至专家都很难及时掌握最新知识，但是，病人希望根据最好的理解进行治疗。然而，纸质病历只能被动地供医生决策作参考，不能主动地提醒医护者注意某些情况，如检查结果异常、药物禁忌、病人对碘或青霉素等药物过敏，这种局限性直接影响了病人的医护质量。

电子病历不同于以医疗机构为中心的门诊或住院病历，是真正以病人为中心的诊断和其它检验数据的“数据池”。在医院管理、保险公司和政府部门，对病人数据有很大的需求量，同时，发展中的医疗保健任务变得越来越复杂，医护目的以外的对病历数据的要求也越来越高，对电子病历中的信息进行二次利用，将使更多人获益。向其他部门提供有效数据时，电子病历通常是不可缺少的。只有在大部分医疗领域中病人的重要数据均能被长期应用时，电子病历才能发挥巨大潜力。因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，为决策支持、医学研究、卫生行政、统计机构及其它实体提供临床信息。这也使电子病历成为医疗信息化的核心所在。

采用电子病历，可以进行医疗服务质量跟踪研究、治疗与操作的监测。发展和评价新的诊断方法、疾病预防措施与处置、流行病学研究、人群的健康分析；可以保证在突发的公共卫生事件中及时有效地做出决定和管理；可以支持政府部门制定卫生政策，如卫生统计分析、趋势分析、病例组合分析；协助政府部门做好卫生服务管理，如卫生资源的分配与管理、成本管理、报告及出版物、市场战略、企业风险管理；以及在医疗单位内部和医疗机构和保险机构之间结算/财务/费用补偿；为保险机构、政府机构和基金组织提供信息。

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

从本质上讲，临床路径是一个原则性的，针对一般疾病的指导建议，不可能针对具体病人，必须将临床路径套用到电子病历中，才能知道临床路径是否合适，是否做出了正确的诊断以及制定了合理的治疗方案。

通过减少劳动力需求、重复的实验室检查和不合理用药事故，以及优化关键设备的调度和医务人员的配置、减少管理上的浪费、提高病床利用率，医院可以从有效地实施电子病历、计算机化医生医嘱录入系统和编码标准中受益。

电子病历和计算机化医生医嘱录入系统通过将病人的病史与来自制药商的相关信息进行对照，以提示在处方中使用某种特定药品的风险，可以大幅降低处方出错和发生药物不良配伍反应的风险，防止出现并发症，提高医疗质量，并减小对不合理用药事故的人为影响。计算机化医生医嘱录入系统与数据标准（如ICD-10）相结合，可以提高治疗项目命名、编码和分类的一致性，使医院能改进对所有治疗程序的监督和付费过程的监控。

决策支持系统可根据电子病历的数据帮助医生决定如何采取措施。例如开药物处方，可运行决策支持系统以核查药物禁忌和药物交叉反应等情况，这就要求结构化数据，但许多医疗卫生数据如诊断、病历、体检、Ｘ线检查报告都是使用自然语言形式，可引起表达上的无限可能性，而统计和决策系统只能处理有限的类别。对病历记录的各种表达归类的规则必须按照客观标准。这种对多种表达的归类必然意味着数据的减少。用电子病历表达所有有关的医学内容而不缺失任何数据必然是可能的。因此，在这种应用中就必须使用标准化术语。这意味着需将对象、概念、术语三个基本元素用于所谓的语义三角关系中。对象特指实际存在的事物，既可以是实物，如“胃”，也可以是抽象的，如“一个想法”。概念是由一组对象的共同属性抽象出来的一个思维单元。术语为用某种语言表达的概念或对象的名称。

四、识别自然语言是电子病历发展的未来趋势

当我们说“一只手提包”的时候，可以用重音和间隔告诉听者，我们的含义是“一只手”“提”“包”，还是“一只”“手提包”。然而计算机却不能对此作出分辨。这就是电子病历中的自由语言处理问题。

潜在的临床症状数量是巨大的，医生往往会不可避免地需要记录下他们基本知识范围或兴趣以外的有关病人的新发现，因此，临床上对自由文本有着巨大的使用需求。

自然语言处理的优点在于可应用已有的自由文本。自然语言的最基本功能是对所用的术语产生索引，这些索引可提取含有一个或多个指定术语的文本。然而，如检索关键词是“咳嗽”，其检索结果不仅包含“咳嗽”，还包含“不咳嗽”。医疗专业词典和语言结构知识（语法，词法等）有助于分析自由文本（或自然语言）的句子。

许多临床医生在描述反常现象时记载得很详细，但对于正常现象他们通常用短语来表示，但不同医护人员的表达方式不同。如，某医生会用“心脏正常”表示心率正常或没有杂音，但另一医生可用同样的表达方式表示没有心室扩大。为了数据清晰，具有一致性特点的常规病史采集和体检，可使结构化数据程序更为有效，因此，如何识别自由语言，挑出有医学内涵的词汇，去比对分析关联性，实现自由语言的存储和调用，对于优化电子病历中医护人员的描述性记录是很有帮助的。

丁教授认为，解决这个问题，必须要有语言专家的介入。在日常生活情境下，实现自由语言处理，有很大的难度；但在医学特定环境下，这个问题的解决也许不会那样遥遥无期。

医学方面的准确编码要求关于医学术语的语义学、同义词及如何组合成有意义表达式等知识。例如，“胃：是一个器官”，“咳嗽：是一种症状”，“艾滋病：是一种疾病”，“呼吸困难：与呼吸短促类似”，“疼痛：可通过定位、严重性、性质、放射部位、诱发因素描述”。这些描述性术语还可进一步用其他术语来定义。这些知识有其语义基础，与语法知识结合起来，就可用于作出医学上有意义的语句解释。例如，即使“咳嗽”和“痰”这两个术语在文中被其他几个单词分隔开来，自由语言也可以把它们联系起来，因为“痰”是“咳嗽”的描述性术语之一。