病历包含与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。如何提高电子病历的标准化和有序化，更好地反映医护者的思路，临床发现、为制定治疗计划提供辅助？并提供决策支持？

南京中医药大学教授、南京市胸科医院心血管内科主任医师丁宝芬教授身为中国医疗信息学会委员、江苏省医药信息学会副主任委员、江苏省医院协会医学信息专业委员会委员期间，长期从事医学信息化基础科学研究，她给我们讲述了我国医疗信息化发展中的各个要点。

一、电子病历到现在仍处于半结构化阶段

采访伊始，丁教授带领我们回顾了电子病历在国内的发展历史。

迄今为止，电子病历在我国已经有10多年的发展历史，经历了三大发展阶段。

第一阶段是电子文档的阶段，即纸质病历的电子化。这个阶段是电子病历发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，医生不再手写病历。这个阶段，业内的普遍认识是，能够在计算机上看到，能够用 word 录入或者扫描进去，就是电子病历。

第二个阶段是表格化的电子病历。按照病历规范制定表格，设置医护人员必填的固定项目，如体重、血压、脉搏、可能的新诊断、药物疗法和医学决策等。如医生或护士认为需要，还可手写之前的病史、报告的检查结果和以前就诊时的用药处方。这类表格在对颈部四大器官进行检查时，体现了一定的便捷性。相对第一阶段而言，表格是一种比较规范的格式。

第三个阶段，就是现在所处的阶段，即低级的结构化阶段，也可以称为半结构化、初始结构化阶段。

这个阶段，电子病历的特点是，数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式医生可以方便地输入和存储数据，并且可以进行一定的数据分析。

这一阶段集中体现了电子病历的本质，即，能够将纸质病历中的信息转化为计算机能识别和理解的结构化数据予以输入、处理、传输和应用。而电子病历也已经超出了纸质病历的范围，将许多诊断技术生成的影像和信号，如X线检查、CT 扫描、磁共振成像、内镜检查、解剖学、病理学、多普勒超声波和超声波心动描记术、心电图、脑电图、肌电图等等纳入电子病历之中，使得多媒体病历成为可能。

未来的电子病历系统，其应包容比较完整的病历数据，包括医学影像，检查检验，ICU采集的数据等等，同时涵盖病人若干年的比较完整的病历数据，有一定的历史积累。同时，同一个城市间的医院的电子病历系统开始联网，形成跨医院的城域电子病历系统，各个医院间实现数据的无缝连接和访问。

二、结构化数据是电子病历发展的核心

为什么要在电子病历的发展中强调结构化数据？

丁教授以徐志摩的《再别康桥》为例，深入浅出地为我们讲解了结构化数据对于电子病历发展的重要性。

作为人，我们可以声情并茂地朗诵这个诗歌，并与诗人之间产生深深的共鸣。但是计算机虽然能准确地识别出诗歌中的每个字词甚至句子，却不能识别感情，因此，不能理解诗歌所表达的情感内涵。

电子病历（EMR）字迹清晰、容易检索和优化结构，并有进一步改善的潜力，但同时对数据采集提出了更高的要求，获得更完整更确切数据的重要方法是以结构化的数据直接输入。

现在的电子病历通常支持病人数据的以时间为序、以信息源和以问题为中心的记录方法。病历的结构化包含诊断、化验结果和药物治疗等数据，事实证明，把叙述性信息结构化是非常困难的。典型的例子是关于病人的病史和体检方面的叙述，医生们对体征的表达差异很大。因此，电子病历的开发首先要解决结构化模式和框架结构。要建立结构化的、知识驱动型的病历模型，实现结构化的数据录入方式。而结构化数据的根本就在于录入的信息计算机能懂，其特点是数据带有医学内涵。

结构化的数据采集主要涉及两种方法：①自然语言处理；②结构化方式的数据直接输入。结构化数据与现有病人数据输入规则有很大的不同，但已证明其数据更加可靠、完整。

所谓疾病的知识驱动性，即要探究疾病的本质。以心血管疾病为例，要研究疾病是如何驱动的。如心绞痛，要弄清楚其发病部位、发病时间、持续时间，范围大小、硝酸甘油使用效果等情况，并把这些知识驱动性做到电脑里。因此，输入的数据是有一定长度的，规范严密的，与专业的医学词汇匹配的，按照某种原理或者准则排序的医学术语的分类编码，通过类似于元素周期表的编码，实现为诊断以及医疗事件分类。编码系统的广泛使用是决策支持系统发展的基本需求，

医疗卫生方面的越来越多的信息需求使疾病分类问题越来越突出，分类中，概念根据属性关系有序化，在疾病的分类中，一般考虑如下几个方面：①解剖位置；②病因学；③形态学；④功能障碍。以上每一项都可以作为一种分类的依据。这种贯穿整个分类过程的序化标准称为轴。多轴分类系统同时采用多种不同的序化标准。如国际社区医疗分类（ICPC）是按二轴进行分类，一个轴是器官系统，以字符形式表示；另一个轴是医学组件，ICPC主要是针对流行病的，以这种分类方法可以保证在社区医疗的卫生调查中每一类获得充分数量的病例。

在医疗卫生领域，最常用的分类系统是ICD以及ICD派生出来的分类法。1990年，世界卫生组织的国际健康协会采纳了第十版（ICD-10）。ICD-10的核心是三特征代码，这是国际通用报告代码的强制标准。

以SNOMED人类与兽类医学系统术语为例，SNOMED支持疾病的多方面编码。SNOMED是多轴分类编码系统，SNOMEDⅡ的代码有7个轴，国际SNOMED有11个轴或模块，每个轴形成一个完整的等级分类系统。SNOMED包含了更多的轴，旨在覆盖所有医学术语。在SNOMED中的诊断包含局部解剖学代码、形态学代码、微生物代码和功能代码。确切定义一个诊断需这4种代码复合。如疾病代码D-13510（球菌性肺炎）等价于下列代码的复合：①T-28000（肺部的解剖学代码，不表示其他情况）；②M-4000（炎症的形态学代码，不表示其他情况）；③L-25116（链球菌性肺炎，按微生物轴）。例如肺结核（D-14800）也可用下列代码编制：肺（T-28000）+肉芽肿（M-44000）+结核分枝杆菌（L-21801）+发热（F-03003）。

通过使用所谓的复合或并列代码，SNOMED可组合医学概念而形成更加复杂的概念。

ICPC是国际社区医疗分类，是两轴系统。第一个轴主要是面向机体各系统（器官和系统）的字母编码，另一轴是医学组分编码。不仅含有诊断编码，而且包含就诊原因（RfE）、治疗原因和实验结果的代码。

此外还有WHO负责的ICD国际疾病分类，是对病历抽象概念的原型编码系统。为电子病历系统特别开发的RCC——Read临床分类，1990年为英国国家医疗保健服务部（NHS）采用。RCC 打算覆盖医疗卫生领域的所有范围。分类系统中的术语与对病人状况的全面表达有很大差异的困难。只有借助于合适计算机程序才能解决两者之间的差异。

在国际范围内，往往涉及多个机构的大规模项目，不仅需要结构化和明确的数据，还需要数据的语义交换性。编码系统，如国际疾病分类（ICD）、人类和兽类医学系统术语（SNOMED），Read代码和ICPC正在不断的发展之中，宗旨是为医学领域提供国际承认的词汇。目前的挑战是不仅要获得结构化数据，而且要获得输入数据至编码系统的映射。

在限定的领域内，语音识别系统可与SDE结合起来，使用语音识别系统以加快报告过程。医生可口述编辑并及时产生电子报告。这些报告可立即让其他医生看到，且可与电子病历集成起来。

分类问题与编码问题并不完全一致。分类问题主要关心概念的顺序，主要关注逻辑上的精确性和未来使用分类系统的用户适用性。编码问题主要关心技术支持，必须支持编码人员把某一事物归属到正确的类别中，并以有效而可靠的方法产生正确的代码。