“一手托两家”要不得

卫生主管部门认为，作为行政管理部门，其对公立医疗机构具有管理优势和专业优势，更能有效控制医疗费用、保证医疗服务质量，因此建议建立“由卫生部门既管医疗机构，又管医疗保险资金偿付”的“一手托两家”的医疗保险基金管理体制，就像新农合管理模式一样。上述观点不无道理，但在关键之处却犯了致命错误，那就是作为行政主管部门，卫生部门和公立医疗机构实际上是一家人，即存在“管办不分”问题。就这一条，医疗保险资金偿付的职能就不能交给卫生行政主管部门。否则，难以避免把全民医保办成“慈父”用国家宝贵的财政资金和老百姓缴纳的医保资金养自己没有竞争压力所以既无效率、质量和服务也不靠谱的“儿子”的体制，老百姓实际享受到的全民医保实惠就会大打折扣。而我们的医疗卫生改革依然是“基本不成功”。实际上，神木县的乡镇卫生院和其他地区乡镇卫生院境况的巨大反差很形象地说明了这一点。

目前，神木县的乡镇卫生院在一种良性的市场竞争中，面临着逐步被自然淘汰的结局。说起来，神木县政府并未冷落乡镇卫生院，只是没有像其他地区那样给予其特殊照顾罢了，神木人不管在乡镇卫生院还是在县定点医院就诊享有同样的补偿水平。可就是所有医疗机构平等对待这一条，乡镇卫生院劣势尽显，神木人用脚投票，乡镇卫生院门可罗雀，难以维持就在情理之中了。其中蕴含的经济规律其实很浅显：改革以来，国内交通飞速发展，平原地区在目前的交通条件下，村民到县医院看病甚至比计划经济时代到卫生院还便利。因此，交通的发展使得县医院的有效覆盖范围显著扩大。在这种情况下，乡镇卫生院在整个农村医疗服务体系中实际上已经无足轻重：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。所以，上个世纪九十年代以来乡镇卫生院的衰败和瓦解并非因为“医疗卫生改革基本不成功”所致，很大程度上是一种历史必然。是新农合给乡镇卫生院注射了一剂强心针，使其又活了过来。

毫无疑问，新农合制度是一个具有划时代意义的大善政。然而在具体的实施过程中存在一个美中不足，那就是负责新农合资金偿付的卫生行政部门通过补偿制度设计把参合农民锁定在乡镇卫生院身上，使其面对参合农民获得了一定程度的服务供给和处方药零售垄断地位，加之许多地方新农合付费机制设计不尽合理，使得许多乡镇卫生院滥用这种垄断地位显著提高参合农民的药品价格，并对参合农民过度用药、滥用药，比如抗生素滥用和激素药滥用问题在乡镇卫生院相当严重。这使得新农合给农民带来的实惠打了很大折扣。相当一部分新农合带来的好处不是被参合农民而是被乡镇卫生院获得了。笔者在基层调研的时候，不少乡镇卫生院院长坦承“没有新农合，我们死定了”。新农合使得乡镇卫生院起死回生，对于平原地区未必是一件好事，它很可能反映的是对宝贵的新农合资金的一种浪费，是医疗资源的不当配置。神木县乡镇卫生院的现状从反面说明了这一点。

这几年，笔者访谈了八个省份几十家乡镇卫生院或社区中心，总要到其吊瓶室看看那些打吊瓶的农民得的是什么病，输的是什么药，价格如何。观察下来，百分之八十以上的病人吊瓶中都有抗生素类药品。一次在某东部省份一乡镇卫生院的吊瓶室看到27位患有不同疾病的病人全部被注射抗生素，遂向陪同我们访谈的县卫生局副局长请教原因，医生出身的他并未为此辩解，只是红着脸尴尬地对我们笑笑。这么多次调研下来，我对于卫生行政部门负责医保资金偿付具有管理和专业优势、能够更好地控制医疗机构的不规范行为的说法有了清晰的认识。