【问题之困】

医改“硬骨头”该如何啃?

医改是个庞大的系统工程。在加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，重点推进公立医院改革过程中，更需要加快其他配套系统的改革，这样才能够既让医生感受到尊严，又让百姓感受到实惠，实实在在缓解当前紧张的医患关系。

在经过4年的新医改工作后，我区的医改已经进入深水区。眼下，医改剩下的都是些难啃的“硬骨头”。今年7月份，我区召开全区推进医改电视电话会议，全面布置我区新医改工作。那么，在全国医改大背景下，广西医改存在哪些问题?这些问题又该如何解决?

如何强机制?

怎样提高医保资金使用效率?公立医院改革后如何调动医院积极性?大病救助该怎么帮才更有效率?这些问题都是涉及医改根本的“硬骨头”。区医改办相关负责人表示，人事、绩效、投入等新机制发展不平衡，将会让我区的新医改面临更大的挑战。

公立医院改革中，人事分配制度改革是核心。现有体制下，医院医务人员增多，原有编制配备已不能适应现有需求，而且新增人员多在编制外，在工资收入、养老待遇等方面与编内人员存在较大差别。对此，我区医改相关部门提出，将综合考虑人口、地理交通状况等因素，落实公办基层医疗卫生机构人员编制政策，完善“定编定岗不定人”的用人新机制和“托低不限高”的绩效工资政策。

随着县级公立医院改革的推进，如何对医院进行补偿的问题也摆上台面。以我区县级公立医院为例，改革前药品收入占50%左右，取消“以药养医”后，改革的核心就将集中在建立多渠道补偿机制上。“重点推进支付方式、临床路径、医疗质量管理等综合配套改革，建立有效的激励和约束机制。在充分调动医生积极性的同时，规范医生的行为。”这些加强制度建设的建议得到了不少县级公立医院负责人的赞同。

在会议上，记者了解到，我区将重点推进付费总额控制、按人头付费、按病种付费、按床日付费等复合支付方式改革，适时总结试点经验并在全区推广。同时，加强落实医院财务会计制度，在绩效工资分配、药品采购等方面给予试点地区一定自主权，推进医师多点执业等，提高医务人员积极性。

如何强基层?

“强基层”是深化医改、缓解“看病难、看病贵”的一个着力点，通过建立完善的基层医疗卫生服务体系，使人民群众不出社区和乡村就能享受到便捷有效的服务。

在我区，县级医院最主要的服务对象是农民群体，公立医院还有帮助下级医院培养医师的责任，提高他们的水平。因此，新医改最薄弱的一个环节莫过于县级医院。对此，有关人士建议，必须继续加大对县级医院建设的支持力度，为农民提供更便捷、更优质的医疗卫生服务。

同时，将继续推进村卫生室实施基本药物制度。以乡村卫生服务一体化管理为抓手，全面推进村卫生室实施基本药物制度，指导村医正确合理使用基本药物，提高村医规范化用药水平。全面促进基层首诊、双向转诊的分级诊疗制度形成。

为解决村医的后顾之忧，我区将乡村医生纳入新型农村社会养老保险制度范畴，对符合条件的乡村医生发放养老金，政府采取补助等多种形式，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题。

如何揽人才?

硬件好了，却缺人才。卫生人才队伍是决定医疗卫生服务质量的关键因素。如果能加强基层医疗卫生人才队伍建设，让基层群众看病就医有更多保障。

近几年来，我区卫生事业和卫生综合改革取得了明显成效，政府投入加大，卫生事业的硬件设施有了很大的改善。然而在乡镇基层医疗机构，基层卫生人员已不能满足人民群众日益增长的医疗卫生保健需求，乡镇卫生院没有合格的医生便是瓶颈之一。

据统计，我区有5所医学院校，每年毕业的医学生约9000名。然而，毕业后能够下到基层工作的却少之又少。“就业的政策体系不能很好地落实、个人甚至家庭在就业观念上存在误区等。”区医改办负责人表示，应当结合新医改，加强医学生基层就业的长效机制建设。

对此，有关部门建议，应及时出台相关政策，引导医学院大学毕业生“上山下乡”。如加大对基层医院的财政投入，用于引进和培养人才，改善基层医疗单位的基础设施水平，改善基层医生的收入水平与工作环境;鼓励基层医护人员参加在职在岗学习与培训，以提高学历层次和业务水平;加大宣传，让医学生更了解基层现状，改变医学毕业生的就业择业观等。

据了解，我区继续实施免费医学生定向培养，推动全科医生规范化培养临床基地建设，开展全科医生规范化培养和基层医疗卫生机构全科医生转岗培训。同时，继续开展“三支一扶”工作，鼓励优秀医学毕业生服务基层，推进为基层医疗卫生单位吸引和留住人才的配套政策制定。通过实施一揽子的政策，让医学人才能够留在基层。

【解决之道】

明确自身状况，才好因地制宜、对症下药。针对这些医改的“硬骨头”，我区各地如何出招?记者对此进行了深入采访。

平果县

“三管齐下”

破解“以药养医”

缓解看病贵，先解决“由谁养医”。打破“以药养医”之难，折射医院生存转型之难。医院要发展，医生要生存，打破“以药养医”，必先解决“由谁养医”问题。近日，记者从平果县医改办了解到，该县以“惠民生、聚民心、促发展”为宗旨，以破除“以药补医机制”为突破口，取得了阶段性成效。

解决“由谁养医”，不向患者伸手，去哪要钱?这需要地方财政逐步加大对医疗的投入，以此扭转公立医院逐利的行为。为此，平果县制定了县级公立医院综合改革财政补偿方案，对公立医院符合条件的基本建设、设备购置、学科建设、人才培养、政策性亏损以及医院承担医疗风险等给予专项补助。今年该县还对三家医院增加投入2200万元，比去年增加1100万元，保证各项试点改革工作顺利开展。

除财政补偿之外，如何通过医保体系的完善和报销比例的提高，降低老百姓的医疗支出?为及时控制不合理的医药费用增长，实施医改以来，平果县已对40个单病种进行测算，并制定了新农合单病种住院人均费用的支付方式改革方案，促进新农合基金的合理流向，保障农村卫生事业的全面发展。

按照自治区第二批县级公立医院改革试点文件要求，在保证收支结余的50%作为医院发展基金的基础上，该县拿出较大比例的收支结余作为内部绩效奖励基金，用以体现医务人员服务价值。据统计，改革后的医务人员收入和福利待遇比改革前有较大增长，有效调动了医务人员积极性。同时，该县实施医德医风整治年活动，进一步深入开展医德医风整顿，有效转变干部作风，优化医疗服务环境，规范医疗行为，提高医疗服务水平，保障医疗安全，为人民群众创造一个良好的就医环境。

容 县

“四个创新”

让乡村医生后顾无忧

医改成功与否，基层农民的健康能否得到保障是一大指标。目前乡村医生的身份仍是农民，在收入、编制、养老等方面存在很多问题。7月底，记者从容县了解到，该县实施“四个创新”探索出一条适合当地的路子。

创新聘用机制，给村医解决“身份”。因为编制和其他的保障机制不到位，近年来，乡村医生们的工作积极性降低，大量乡村医生流失。为此，该县对乡村医生实行聘用制，将584名乡村医生全部聘入了卫生院进行管理。

创新工资机制，提高村医积极性。破除“以药养医”后，如何解决医生的收入问题?该县将乡村医生纳入乡镇卫生院管理，实行绩效工资制度。乡村医生绩效工资由三部分组成：一是将村级一般诊疗费全部作为村医的收入;二是按基本公共卫生服务40%的工作量安排给村医，并发放与之相匹配的补助资金;三是凡实施基本药物制度的村，按中央、自治区所规定的村级基本药物补助经费足额拨付。

创新保险机制，让村医后顾无忧。该县医改办相关工作人员介绍，对达到退休年龄的村医，执行一次性补交政策，目前退休的村医可领到每月1300元;对在聘的村医，按单位和个人各自缴纳一部分社保解决，具体办法是由单位支付20%保险金中的10%，村医个人支付10%。目前，已为全县245名达到退休年龄的村医和大部分在聘的村医办好了社会养老保险。

创新工作模式，让村医提高技术。据了解，该县实行各镇卫生院和村医分工协作机制，将各村40%的基本公共卫生服务和门诊基本医疗全部交由村医负责完成。推行村医签约服务，规定卫生院、村医及服务对象三方权利和义务，调动各方参与的积极性。

【他山之石】

今年6月底，国务院医改领导小组在北京召开2013年全国医改工作电视电话会议，上海市、河南省、陕西省等五省市在会上分别作了经验交流发言。或许，这些“他山之石”，能给我区医改工作带来一些“攻玉之鉴”。

上海市 “1560”就医圈确保居民看病无忧

2009年，上海启动郊区三级医院建设项目，通过新建、提升等级、添建等方式在郊区建设9家三级医院，目前已形成了“1560”就医圈。即市民步行15分钟，可以到最近的医疗机构，乘坐公共交通60分钟，可以到达一家三级医院。

同时，在新医院建立并运行新机制，目前有4家郊区新建医院已经率先探索医药分开，建立法人治理结构、总会计师委派、工资总额核定、药品供应物流外包等改革试点。据统计，4家三级医院的医疗费用，比全市三级医院面上的平均水平下降了20%-30%。

安徽省 补偿机制让村医有保障

为了巩固完善基层医疗，确保乡村医生待得住、医得好。安徽省将一定比例的公共卫生服务费拨给村卫生室，零差率每个户籍人口补5元，一般诊疗费每人次6元。据统计，进行差额补贴后，村医的收入得到了保障，2012年村医收入人均可达2.27万元，大大提高了村医的积极性。除此之外，对于连续工作10年到龄退休村医，当地还给予每人不低于300元的退休补助。

陕西省 加强人才队伍建设解决服务能力问题

从今年开始，陕西省连续5年在全国范围内，为县及县以下医疗机构定向招聘医学类本科毕业生共1万名，从编制、职称、工资、住房和安家费等方面给予保障。同时，连续5年为县级公立医院脱产培训骨干医师共5350名，为乡镇(社区)脱产培训全科医生1万名，进一步提高现有基层医疗服务水平。

数字看变化

【2012年】

10亿：

近三年来，中央和自治区共投入中医药壮瑶医药专项资金10亿多元，重点推进25个市、县级中医医院标准化建设，落实345个县级医疗机构特色专科专病、中药房等项目建设，对全区2.18万名社区和农村医务人员进行培训和推广应用。

514亿：

2009年～2011年各级财政医疗卫生资金支出累计达到514.4亿元，年均增长41.8%，比同期一般预算支出增长幅度高出16个百分点以上，分别占当年财政总支出的7.16%、8.24%、9.21%。

4069万：

截至今年5月底，我区4069.35万农民参加新农合，参合率达98.89%。

280元：

新农合和城镇居民医保政府补助标准由2009年每人每年80元提高到了280元。门诊统筹实现全覆盖，政策范围内住院费用报销比例提高至70%以上。

【2015年】

30%：个人卫生支出占卫生总费用比例降低到30%以下。

75%：城乡居民健康档案规范化电子建档率达到75%以上。

75岁：我区人均寿命达到75岁左右。

360元：城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上。

10000名：为基层医疗卫生机构培养1万名全科医生，每万名城市居民拥有两名以上全科医生。

95%：力争全区95%以上的社区卫生服务中心和90%的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站和65%以上的村卫生室能够提供中医药民族医药服务。

100%：全面实现职工医保制度内跨统筹区域转移接续，实现区内医疗费用异地即时结算。