北京时间昨日上午，美国数十年来最大规模的医疗保险改革终于在国会获得通过，美国的全民医保覆盖也终于有望实现了。

然而这个通过是以220票赞成对211票反对的方式勉强通过的，医改方案受到质疑之处仍然存在。美国医疗事业原有两大弊端，一是效率低、浪费大。二是公平性较差、分配不合理，有3200万人没有医保，而其中大部分是既没有能力购买医疗保险又没有资格申请社会医疗保险。新的医保改革方案通过之后，这3200万人就有了医保。

新的医保改革方案主要有两点：从2014年开始美国要求所有人都购买医保，如果不购买医保就会遭到罚款，弱势群体还能够得到政府的补贴。根据医保法案规定，年收入在88000美元之下的四口之家都能够得到政府的补贴。还有，政府成立医疗保险费管理局来监管保险公司的行为，让保险公司不得拒保和任意提高保费等。

实行新医保方案之后，公平性差的问题有所解决，但是医疗事业效率低的问题恐怕仍难解决，更大的问题是它将引来庞大的财政支出，势必要带来强大的额外征税的压力，另外还有人批评这将破坏自由。这大概也是十几年来美国医保改革方案得不到通过以及昨天仍然有十分接近赞成票的反对票的原因吧。

我们认为，美国医保改革方案的实质是政府和市场在医疗事业中所起作用的比例问题。值得我们中国对照和借鉴。

当市场力量支配一切时，虽说过程未必不合理，但难免产生结果上的不公平。因为在生命和健康权利上，人人生而平等。在一个文明的现代社会，不能因为一个人能力差点，或者哪怕是懒一点，就让他生了病也得不到基本的治疗。因此，政府是必须介入的。可是，当只有政府力量起作用时，非但仍可能是不平等的（不仅有金钱特权更有权力特权），而且必定是效率低浪费大。

中国在去年新医改方案出台以后，医保全覆盖已经进入实质性的建设阶段。但是中国的起点太低，不仅不能与美国相比，并且对患者所起作用也实在很小。增加个人医保的国家财政补贴部分是当务之急。好在这种增加不会像美国那样引起大幅增加财政支出、增加税收的后果。这是因为，第一，中国起点低，增加是极其有限的；第二，中国的绝大部分资源都掌握在政府手中，老实说，只要政府在其他财政支出方面紧束一点，譬如压缩“三公”（公款消费、公款旅游、公款吃喝），就足够提高医保保费几个百分点。

美国新医保改革方案中，其实市场力量还是很起作用的。新医保改革方案规定，政府会牵头建立50个保费交易市场，实现保费透明化，民众可以在这样的“大集市”上自由选择自己的保险计划，政府还将根据不同的情况给各州和部分企业提供补贴。可见医保对象还是很有选择自由的。

中国医疗事业中，一直是政府力量过强，甚至一统天下。当然，包括基本医疗事业在内的所有社会保障效率都不高，乃是全球问题。一般的看法是，大凡政府提供的这类服务，至多只能做到差强人意，聊胜于无，切不可期待过高。尤其是，如果没有市场力量的引入，提高此领域内的效率几无可能。如果说过去美国医疗事业中市场力量过强，那么现在中国医疗事业中是政府力量过强。这方面，中国的医保可以向美国学学。作为中国的读者，我们尤其需要经常仔细思考这样一个问题：为什么在实现医疗保险全民覆盖这么一件大好事上，美国国内有那么多的人坚决表示反对？

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