关键词：

临床护理管理平台（包括移动护理、智能引导、护理管理）

护理信息系统协助护士将医院信息化的边界进一步拓展到病人身边，在医院过去几年发展经验和特点的基础上，立足医院现有软硬件医疗条件，通过无线技术、条形码技术和移动计算等技术的应用，实现了全程护理无图纸表、护士工作移动化，让医护人员在临床服务中实时采集、核对、提取和录入病人诊疗数据，实现精细化闭环管理，达到优化医护流程、提升工作效率、降低医疗差错、提高服务和质量的目的，让临床护理工作更加高效、安全、一致。

五年闪耀

将传统医疗信息系统的概念与工业级手持设备相结合，突破了传统医疗信息化产品的屏幕局限与空间局限，使临床护理工作更加灵活。护士借助手持终端与智护健康移动护理手持端软件，可实现护理临床工作的移动化，例如采集患者的生命体征数据、扫描条码或二维码来确认患者分身、核对医嘱内容、检索任务详情等，可有效协助、指导、规范护士的工作，保证其工作能正确、及时、完整的完成，并协助护士减少临床差错，提高患者就医的安全性。同时本系统提供护士站端软件，是手持终端的有效补充，可在手持终端以外的工作站、台式机或平板上登录使用。

手持端软件对患者（腕带）条码或二维码进行扫描核对、实现对医嘱条码或二维码、药品条码或二维码、检查检验媒介条码或二维码，以及血液产品条码或二维码的扫描、核对、确认与记录，在保证护理临床数据记录准确无误的同时也为护理管理进行有效统计积累了准确的数据。

为协助临床护理工作和护理管理工作，提供丰富的护理文书功能。在适合条件下，所有护理文书均支持一处抓取数据多处自动生成，不必护士为多个文书重复采集多次数据。可根据当地护理规范要求，对文书样式进行后台配置，使所有文书均满足本地护理规范要求，文书结构化组织数据，支持手动输入或模板输入，可遵循预先定义好的规则自动抓取所需的数据。并且在护士站端，护士可随时浏览、检索本病区内患者的护理文书，可分页打印或续打某个文书。

强化项目质量管理

为了保证项目管理的有效性，主要可以采用三种工作方式对项目的各个阶段进行检查和控制，这三种方式分别为：评审文档，专题技术讨论和辅助工具评测。

评审文档

调配各个领域的技术工程师，对提交的成果文档进行认真、细致地审查。对文档中不符合总体设计的问题或者对总体设计理解有偏差的地方，填写《问题反馈表》。根据《问题反馈表》确定需求与解决办法。

专题技术讨论

对于重大的管理、技术或协调问题，院方项目小组与开发商展开主题技术讨论，讨论的主题可以是具体的技术（比如软件系统、数据库系统、数据中心系统、网络系统、安全系统等）、管理方式或方法（比如质量管理、配置管理、人员管理等）。

辅助工具评测

对于项目过程中非文档的阶段性成果，可采用多种辅助工具对系统的功能、性能进行评测。评测的方式既有模块测试，也有集成测试。评测的性质主要是与医院内现行信息系统接口的兼容性测试。

确立服务为本和责任为先的理念，创新服务内容。

五年收获

利用项目管理方式管理护理系统进程，护理部组织护理信息化小组并配合厂家在项目开始前前往台湾进行护理信息师培训，并成为医院信息化小组及护理使用科室之间协调单位，在项目开始后，收集各护理单元需求并进行分析，并参与所有开发过程中各项工作。

项目上线后，因为配合医院流程进行再次设计，故能够切合护理人员实际需要，包含整体架构及操作使用方面的感受。

项目特色方面: 为了保证项目的顺利实施，建设方成立项目领导小组负责项目建设过程中的重大事项的决策及有关问题的协调。也可以聘请专家委员成为本项目的咨询机构领导卫生信息化建设工作，由分管信息化建设的领导具体负责实施。建设方相关科室信息化建设负责人负责信息化建设的组织工作，在项目建设期间，建设方相关科室的信息指导员和信息管理负责人必须相对稳定，确保信息系统的顺利推进。

结合我院临床护理模式：以责任制整体护理为临床护理模式、以护理程序为临床护理工作方法、以JCI、医院等级评审和优质护理为设计依据;完成医嘱、护嘱、体征等各项护理过程中所需完成之任务，并利用系统数据标准化等方式使得护理结果可进行存取调阅，并形成各项文书记录档案。

 在进行医嘱处理时，会进行各项提醒并提供选项勾选或扫码方式进行确认，且在特殊医嘱处理时，进行double check双人核对，以确认所进行之程序是按照行业标准及医院SOP进行处理，如输血过程医嘱处理，应有巡视提醒。

这些都是护理信息系统应该包含的特色，在护理信息化建设过程中，经常与技术人员一起研究，制定系统实施方案，并就实施中遇到的问题进行深入探讨，多次主持协调会，协调处理信息化建设实施中工作、系统之间的衔接问题。使医院信息系统的开发与设计能够紧贴医院实际，功能更加完善，流程更加优化，促进了医院各项工作的规范和工作效率的提高。

护理信息化的发展不是从手工模式到电子化模式的简单转变。信息化发展是护理质量改进的基础，是充分挖掘和有序整理全院护理海量数据的关键，同时也是护理创新管理的新模式。    所有流程不是必须都需要通过信息化手段予以实现，需考虑到临床的适用性。例如：输血流程，在原有的“采血双核对-送血样-取血时核对-取血后双核对-输血前核对-巡视-输血完成”，我院以保证正确的血制品用于正确的患者为原则，同时考虑到可操作性，将通过信息化手段核对的流程精简为“采血双核对- -输血前核对-巡视-输血完成”。      原先的分层级管理、护士长管理，我院分别以《分层级手册》、《护士长手册》作为管理的途径，其管理过程缺乏科学的管理手段，在系统的建设上也不能以从手工书写到电子化录入的简单转变，这样不能杜绝为了写而写的窘境。为此，在护理质量管理系统建设过程中，我院对流程进行了再造。例如：分层级方案智能管理，培训计划智能引导；对质量管理中的检查标准进行结构化改造等。

五年心路

 北京大学首钢医院信息中心副主任 张文翔

自2010年以来，国内各大医院的医疗信息化建设随着科学技术的快速发展，进入了如火如荼的快速进程，国家政府和国家卫计委把医疗行业的信息化发展纳入国家战略层面。

医疗信息化建设特别是临床信息化建设是一个长期性，延续性，不断迭代的工作，特别是近几年信息化建设发展速度非常快，从医院内部管理和临床医疗业务新的需求，特别是医改和上级部门对医院信息化建设的要求和标准不断提高，使得医院信息部门逐步成为医院核心管理部门。

从医疗信息化本身来讲，各个系统的建设不仅仅是技术的转化和实施，还是针对医院这个特殊的医疗行业，即面对医务人员，管理人员又要面对患者群体，机械的系统堆叠已经不能满足现代化医院的管理要求。医院内部信息管理不仅需要高质量，高标准的流程监管，同时又要面对门急诊住院诊疗，临床护理，用药监管，医技检查，手术重症监护等各业务的协同和互联互通，特别是“以电子病例为核心的信息平台建设”的提出，更加将医院信息化建设的提到了一个新的高度。集成平台，数据整和，消灭信息孤岛成为信息建设的基础化要求，2013年以来，我院根据三级医院信息化建设标准和医院发展规划，本着建立和完善以电子病例为核心，医技建设为重点，临床信息系统互联互通为重要目标和举措，着着实实打了一场攻坚战。

医疗信息化建设的飞速发展，将引领医院向更加智能化发展，医疗机构将从传统单一医患内部服务管理模式逐步转变为分析性和研究型医疗机构。区域医疗服务信息平台模式的大力推广，将为全民健康服务提供有力保障，患者就医更加便捷，医疗服务更加全面，智能化技术和无线物联技术将发挥积极作用，未来共享型电子病历和居民健康档案同分级诊疗相结合，进一步优化医疗资源的合理使用。云计算技术的广泛应用将进一步深入各大医疗机构，为临床科研医疗提供数据支撑，带动医院学科合力发展，有效促进重点学科建设，数据挖掘和智能AI分析将成为医院常规性工作。