今年的医改重点任务之一是真正要对医院开大处方、大检查的现象动手，而采取的办法是通过医保支付方式改革，让医院和医生迸发内在的控费动力。人社部、国家卫计委和财政部三部门正在制定与此相关的改革指导性文件，国务院要求在6月底前完成。国家卫生计生委昨日举行2016年医改专题发布会，介绍这一改革动向。

改革方向：从后付制到多种预付方式

国务院办公厅近日印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》。其中提到，今年将推广地方成功经验，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。

医保支付方式改革被认为是深化医改的一个关键环节，它影响到中国新一轮医改能否成功，同时也牵涉参保人、医疗机构、医保基金各方利益。

过去，医保对医院的支付主要是按项目支付，是一种后付制。“后付制最大的弊端，是让医院和医生在补偿机制不合理的条件下提供过度服务，可能出现大处方、大检查”，国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年说。

近年来，不少地方已经开始了医保支付方式改革。如广东2015年年中就要求门诊统筹实施按人头支付，住院和门诊特定病种保障推行按病种支付、按服务单元支付等复合式支付方式。2015年底前，全面开展按病种支付工作。

据人社部医疗保险司副司长颜清辉介绍，目前全国85%的统筹地区开展了支付总额控制，并且将它纳入到基本医疗保险的定点协议里进行管理。超过70%的统筹地区开展了按病种支付，35%的统筹地区开展按服务单元支付，主要是按床日支付，24%的统筹地区开展了按人头支付的探索。

这几种付费方式有的是按照人头、有的是按照病种、有的是按照床日，但都是预付给医院，实行“超支合理分担、结余留用”的政策，因而在梁万年看来，这一改革可以让医院和医生迸发内在的控费动力，“对控制医疗费用的不合理增长，有重大的作用”。

复合支付：避免不同支付方式弊端

虽然按人头支付、按病种支付、按床日支付、总额预付等方式，都可以激励医院及医生在定额内降低医疗成本，避免过度医疗，同时提高医疗水平，提高服务效率，但也有各自的弊端和需要应对的挑战。

比如在总额预付制下，年初医保机构与医疗机构代表商定年度预算总额，并预付给医疗机构使用，到了年末，所有医疗费用都从该预算中支出，超出的部分医疗保险机构要么不予支付，要么支付部分，盈余部分则可以作为给医院的奖励，由医院自行处理。

虽然有激励性，但是医疗机构和医保机构能否制定出合理、可操作的预算，将会是一个关键问题。据南都记者了解，已经有不少的医院在实际情况中，出现了亏损后医院科室自己承担的问题。这导致医疗机构情感上更喜欢收治自费患者，而不是医保患者，而享受医保的重症患者更是显得尴尬。

其他几种支付方式也或多或少存在不同弊端。比如，按病种支付的意思是，医疗保险机构按照事先规定好的单个疾病或者一组疾病将医疗费用预付给医院。研究者认为，这一方式需要完成大量的统计数据为基础测算，管理成本相当高。

按服务单元支付，主要是指按床日支付，需要将医院提供的服务以一个住院床日为单位，根据历年数据和其他情况制定每个住院床日的费用标准。虽然支付标准比较容易确定，但需要监督医院增多住院天数的行为。

按人头支付是指医疗保险机构按照医院服务的人数，约定期限(一个月、一季度或一年)向医院支付一笔固定费用，这种方式同样可以“控费”，但也会诱使医院方面不去选择重症患者。因此未来的理想应该是一种复合支付模式。

“腾笼换鸟”：降下药价提升诊疗费

目前，江苏镇江等一些地方针对精神疾病患者采用了按人头支付的模式。不过，值得注意的是，按人头支付因为出于降低可能医疗成本的考虑，也会鼓励医疗服务提供者更有动力和意愿去加强预防和保健，因而不少人认为，按人头支付将是中国正在推进的未来家庭全科医生社区首诊制下主要的支付方式。

据了解，2016年的工作重点之所以提出要深化医保支付方式的政策措施，加快推进支付方式改革，一方面是取消药品加成之后，下一步需要调整医疗服务价格，也就是把真正反映医生护士劳务技术的服务项目(比如手术费、护理费、床位费、诊疗费等)价格提升上去，而这恰恰正需要医保支付方式改革的衔接，来做到“老百姓总体负担不增加，医院总体收入不减少，医保整体支出不增加，财政的保障可持续”，梁万年称之为“腾笼换鸟”。

分级诊疗：需要医保支付方式配套

另一方面，中国医改今年欲极力推进的另一项重头戏———分级诊疗等其他一些医改安排也需要医保支付方式的配套。“建立分级诊疗体系，推进公立医院改革，包括最近提出来开展家庭医生的签约服务，控制医疗服务费用过快增长等各项改革的重点任务，都对医保支付方式改革提出了新的要求”，人社部医疗保险司副司长颜清辉表示。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏的观点是：“仅靠医保支付方式改革，医改不可能成功。没有医疗服务供给体制改革相配套，医保支付方式改革不可能成功。”他认为，全科医生医疗费用控制得越好，形成的结余就越多，医生的个人收入就越高。同时，医生服务做得越好，吸引到的签约居民越多，获得的人头费就越多，从而医生的个人收入就越高。

在朱恒鹏看来，要实现按人头支付的“控费”和“激励”效果，就必须有一种市场的竞争机制。欲有效发挥医保支付方式对门诊机构的激励约束作用，必须建立以医生自由执业为基础、以私营诊所为主体的竞争性社区医疗服务体系。

双向转诊：大医院“不愿放”病人

分级诊疗一方面是要实现基层首诊，另外也要实现“双向转诊”。国务院医改办专职副主任梁万年说，“现在从下向上转方便，关键是从上怎么转下来，大医院愿意不愿意放？放下去对它有什么好处？”

“目前正在推行的总额预付模式，对医院多看病人有一定约束，但对医院少看病人却激励不足”，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰也曾撰文指出，如果大医院不看常见病或者将病情较轻的病人都转下去而集中诊治疑难杂症，那么医院的门诊量将会下降，一方面会影响医院收入，另一方面衡量医疗服务效率的平均住院日指标和评价医疗服务质量的药占比指标都会受影响，大医院“不愿放”病人的现象就难以解决。

梁万年说，要通过医联体建设，把大医院的优质资源真正下沉到基层。大医院和基层医疗机构形成利益共同体、责任共同体，今年也将出台规范性文件。而王虎峰认为，医联体内部的双向转诊机制也需要有统一明确的医保支付策略支撑。