随着人们对信息的利用需求与日俱增，加之医患纠纷的不断出现，患者知情权的主动维护以及医疗官司的巨额赔付等现状，病案终末质量控制---这个严峻的课题摆在了医院管理者的面前，使医院管理者们清醒的认识到“病案质量不容忽视”。为此，大庆石油总医院在新一轮等级医院评审过程中，以“三级甲等医院评审”为契机，以“医院评审准则”为实施细则，全员齐心合力，在病案管理及病历质量控制等方面，做了大量细致、扎实、有效的工作，最终顺利通过了三级甲等医院的评审。

病案是医疗质量的综合反映，是每一项医疗护理行为的真实记录，是临床医护人员提供优质服务的客观证据。

为打造一流病案管理，积极寻求病案管理的最佳途径，我院以抓病案质量为突破口，促进了临床科室病案管理意识、质量意识、责任意识和法律意识的增强。在抓进出、中服务、讲管理等方面做了许多切实可行的基础工作，收到了明显的效果。回顾一年来，在等级医院评审过程中所做的工作，几点体会如下：

一、领导重视 全员参与病案管理

1、坚持以人为本，资源配备是有力的保障

在病案科建设、人力资源等方面院领导给予大力支持。首先是抽调专业人员负责病案质量控制工作，健全了终末质量控制组织机构，进一步明确了人员岗位职责;其次，配备了多部电脑、打印机、扫描仪等设备;建立了电子阅览室、改建了复印窗口，是病案复印打听的环境得到了改善，为复印病案患者创造了比较舒适的等候环境。同时将病案服役须知、复印收费须知公示上墙，增加了同名度与合法性。

2、不失时机，加大宣传力度

院领导带头主动重视病案管理，多次利用各种大小会议，宣称病案终末质量控制的重要性和必要性。在迎接“黑龙江省三级甲等医院评审”的过程中，结合《医院评审实施细则》，可续策划，开展病历质量教育，从理论上和实践中加大了对病案管理的教育力度，使得各级管理者积极参与到病案管理中来。

3、病案管理列入医院重要议事日程

2008年“病案终末质量控制”被列入了医院30件大事之一。院领导的高度重视无疑给医院的病案管理带来了无限生机，为医院加大病案质量控制力度，提高病历书写质量奠定了坚实的基础。

二、整章建制 闺房完善管理标准

1、规范病案管理，制度是关键

相继出台了工作六成、管理制度及标准达50余项。推出了“五项质控制度的一个标准”，即《病历质量月通报制度》、《医护人员病案质量个人档案》、《病案质量重点跟踪检查制度》、《住院病案质量评定记录评价制度》、《并按治疗责任追究制度》及《电子病历质量评定标准》是病历质量管理有章可循。同时完善甲醛四级质控组织，即科室自查-医务处-病案科-病案管理委员会监督抽查，发回来病案管理委员会的职能，使病案管理委员的职能落到了实处。

2、医疗文件追求标准化、档案化、科学化

质控人员主动下临床，收集个科室在用的知情同意书，多方听取临床科室意见，用三个月的时间认真整理，同时，参照《黑龙江省病案书写规范》对医疗表格等文件进行了补充和完善，共制定新版知情同意书及其他记录达200余种，目前投入使用168种。

在使用新版知情同意书等医疗文件的过程中，一些医务人员主动参与，提出一些合理化的建议，为系统维护人员提供了依据，使之贴近临床，更加适用。打印的纸质病历不仅外表美观规范、格式整齐、字体字号统一、凸显医院病案管理的个性，同时，病历的内涵也在逐渐丰富，切实提高了临床工作的效率。

三、强化培训 为质量控制打基础

1、抓好病案管理人员培训是基础

未来尽快提高病案质控人员与管理人员的工作技能，在院党委的支持下，分别选派人员到国家省级医院参观学习，取他家医院之长，补己之短。对照先进找差距，不仅是病案质控人员增长了坚实，创新了思维，也开阔了管理视野。质控、统计以及疾病编码人员能够主动开展学习，随时补充自己的能量，树立了良好的学风。

2、加强医务人员培训是首要任务

根据病案管理的需求，分期分批对全院在职临床医师494人进行了《病历书写规范》基本知识的培训。认真讲解了《病历书写规范》的基本要求，同时与临床医师们共同分析我院电子病历质量的现状及原因，并针对问题将制定的相应管理对策及时向临床医生进行传达，使他们在心理上加深认识，严格要求自己，努力并优质完成病历书写的责任意识。

四、注重沟通 建立有效交流渠道

1、整理收集信息，为病案管理提供依据

 未来全面掌握第一手资料，本着实事求是的原则，一是派人下科室轮转，现场收集临床医师的意见和建议；二是下发调查问卷220份，收集各类问题44个；三是下发疾病编码问题征集单收集ICD-10编码问题，解决编码问题达1500余条；四是征集病案委员的建议，收集建议91条；五是下发电子病历系统使用反馈单，征集电子病案系统使用过程中存在的各种问题145个；六是虚心听取老同志、专家们的建议、发扬民主，群策群力，对存在问题重视程度高，解决力度大，做到及时请示汇报，及时反馈落实。

2、注重医师思想工作 力求过程有效

病历质控人员每天随机抽查出院病历过程中，对查到的问题病历认真做好检查记录，及时打电话与临床沟通，不能确定的问题待请教临床医生或者专家后再下结论。对发现的病历质量缺陷，采取面谈的方式，从思想入手，晓之以理，耐心听取医师们的意见和建议，帮助他们分析缺陷产生的原因，找出改进对策。

3、只能不能积极协助，有效配合

机关职能部门如医务处、护理部在病案管理方面给予大力支持，使病案终末质量控制的相关政策、管理制度及工作标准传达及时，解决了一些医疗工作中的实际问题，营造了和谐愉快的工作氛围，有利于病历管理工作的顺利推进。

五、加大质控力度，促医疗质量在提高

1、坚持实行《病案终末质量月通报制度》

病案终末质量监控的重点主要侧重在病案资料的完整性、病程记录内涵、三级查房质量、履行告知义务及医患沟通等方面。质控人员从标点符号入手，实事求是，做到了检查细致。整理重要问题，形成月通报，《病案终末质量月通报》已下发，并执行到位，起到了监督作用。

2、坚持缺陷反馈制度

针对坚持中发现的问题，列出科室详细清单，反馈给临床，并下发《缺陷整理通知单》，要求被通报者提交书面整改措施，并经科室主任签字确认。可是针对反馈的问题，开展讨论，认真整改。

3、引入IOS9001：质量管理体系标准思想

按照标准的要求，执行PDCA循环，完成“策划-实施-检查-改进”过程，逐步履行做你所写的，写你所做的。使病案管理逐渐延伸，达到促进医疗质量的再提高的目的，同时减少了医患纠纷和医疗事故的发生。

等级评审对我院案例管理水平的提高起到了很大的促进作用。病案质量管理是医院管理永恒的主题，随着质控力度的不断加大，医护人员自查自律，参与病案管理及法律意识逐渐增强。目前，医院的病案质量管理已进入良性循环，走上了正规，同时也推动了我院医疗质量的再上新高。