2.2.4 医疗质量安全管理与持续改进

-直接相关

1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析

2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段

3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统

4、要求有缩短平均住院日的具体措施，利用信息化手段合理配置医疗资源

5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统

-间接相关

Ø 统计

1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求

2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求

3、对急诊的医师、护理人员及结构有明确要求

4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求

5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求

6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求

7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求

8、对药师的配比有明确要求

Ø 辅助

1、要求对提供临床诊疗指南等知识库

2、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库

3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取

4、要求抗菌药物使用符合相关规定

5、要求甲级病历率达到一定标准，无丙级病案

6、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标

7、对手术的过程及管理有相应要求

8、对麻醉分级授权及知情同意书有相应要求

9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标

10、 特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析

11、 完善病历病案管理，使病案信息准确全面。

2.2.5 护理管理与质量持续改进

l 间接相关

Ø 统计

对护理人力资源的配备有明确要求。

2.2.6 医院管理

-直接相关

1、要求医院有HIS、HRP、DSS、 CIS 、EMR、LIS、CP、预约挂号等系统

2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交换

3、信息系统需要实现权限分级管理，符合安全保护等级要求

l 间接相关

Ø 统计

要求各级各类卫生技术人员配比合理

2.3 评分办法

l 评分表述方式

(一)评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

(二)标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即 do，C即check，A即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

标准条款的性质结果

l 评分结果

第一章至第六章评分结果