2 解读

2.1 《细则》主要内容

《细则(2011年版)》在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用，其中带“★”为“核心条款”，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。总共设置7章73节378条标准与监测指标。

第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，体现公立医院的公益性，发挥在医教研等方面的带动作用。

第二章为医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。

第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。

第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。

第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。

第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。

第七章共6节36条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。

2.2 与信息化有关的内容解读

名词解释：

-直接相关：就是指明确要求利用信息系统的内容

-间接相关：分为“统计”和“辅助”两类

Ø 统计：即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容

Ø 辅助：就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率。

2.2.1 坚持医院公益性

-直接相关

1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理

-间接相关

Ø 统计

1、对于医疗资源的配比非常关注，如病房护士与开放床位之比，科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等

2、对重症医学床位占比有严格的考核要求

3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制

Ø 辅助

1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率

2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造

2.2.2 医院服务

-直接相关

1、信息系统实现预约及门诊的管理和流程优化

2、信息系统支持病历资料的协同传输

-间接相关

Ø 统计

要求预约就诊比例达到一定比例

Ø 辅助

1、对优化预约及门诊可以通过信息化方式提供辅助手段

2、可以对门诊资源优化及协调提供信息化管理方式

2.2.3 患者安全

-直接相关

要求信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有相应的提示方式

-间接相关

Ø 辅助

1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现

2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录

3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量

4、要求医院不良事件直报系统与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》建立网络对接