今年以来卫生部对电子病历的各种推动是相当的有力，在6，7月份的时候发布了《电子病历系统应用水平分级评价方法及标准》征求意见稿，然后终于在11月初的时候发布了对应试用版。这里不去考究征求意见稿对比试用版的区别，这个试用版应该是在一定时期内会对我们的工作进行比较好的指导，同时对医院也是一个好的检测标准。

分级目的

该标准出台的主要目的有三个，都是征对医疗机构的。三个主要目的是：

① 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

② 使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

③ 为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

从这三个目的我们可以看出，更多的是对医院电子病历建设指导一个方向，分布实施，理清未来的电子病历应该是一个什么样子的系统。实际上我们在早期发布的电子病历技术方案中已经能看到整个电子病历系统的概貌，但是要建成如此的一个系统也不是一口气建好的，需要分布实施，该分级标准比较好的指导了一种建设的思路。

分级标准

标准对电子病历应用水平分成了8级，从0到7级，要求逐级增加，下面简单罗列这8级要求，详细内容可以参考标准本身的介绍。

0级：未形成电子病历系统

1级：部门内初步数据采集(单机)

2级：部门内数据交换(部门级)

3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持(局部医院信息系统)

4级：全院信息共享，中级医疗决策支持

5级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。

6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持(基本实现电子病历无纸化)

7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。

以上8级的签名4级都比较好理解区分，从第4级开始实际上就应该开始是属于全院系统性质的，但是建设的要求不一样，第4级是能通过接口方式实现系统数据交换。患者住院全流程信息在全院范围内共享。第5级主要是全院电子病历数据共享，结构化病历录入工具，电子病历数据能够为科研提纲数据挖掘功能。目前我们的大部分客户还未有达到此种水平。第6级为第5级的进一步升华，要求全流程数据的跟踪与闭环管理，形成全院跨部门的知识库管理，基本形成电子病历无纸化。第7级主要体现在区域共享上。

从上面的简单说明看，目前我们应用得比较好的客户还大部分停留在4-5级之间，而国内达到6级水平的也并不太多。

评价方法

采用定量评分，整体分级的方法，其主要通过三个附件的形式发布的具体方法与指标，根据具体指标要求进行打分，根据分值确定所处的等级。具体要求：

① 针对具体某一评价项目按最低要求评价打分，即评价的等级标准比较满足前面所有低等级的评价指标，否则就低处理。

② 该评价项目所占范围比例作为分值的权重与分值进行相乘。

③ 可选项目不能少于等级要求的最低数量，选择项目的应用范围需要超过50%。

等级评分要求：

主要评价以下三个部分：

① 电子病历功能形态，

② 电子病历有效应用范围，

③ 电子病历系统应用的基础环境。

评价项目根据卫生部《电子病历系统功能规范(试行)》，《电子病历基本规范(试行)》等规范确定为医疗工作流程的9个角色及37个评价项目。如下：

评价实例

对应前面介绍的标准，结合我们最近实施的xx医院，对标准进行一个实际的检验，看对应所处的等级为几级，以及主要的缺陷在什么地方。简单的评定结果如下：

综合该医院总评分为130分，符合第4级水平，看来以后还要走的路还很长，分析结论主要表现在以下几点：

① 部分系统还处于手工阶段，有麻醉记录、监护记录、护理记录、一般治疗记录、电子病历分级访问控制，这几项得分均为0.

② 知识库的应用，医院所见知识库比较少，仅有相关的几个诊疗参考及药品参考，更没有涉及到知识库的抽取再利用，这部分影响的分值比较多。整体要上5级必须攻克的一点。

③ 电子病历与卫生部规范要求还有一些差距，比如历史病历完成数字化存储并可查阅，分级查阅控制权限，电子签名等

④ 全院协作运行，比如预约排队协作，能考虑患者在全院范围内，涉及其他各科综合情况进行排班。

后记

从上面的评价实例看出我们还有很远的路要走，尤其涉及到的知识库的管理及应用。而完成好这个之后才仅仅可以达到第5级，要达到第7级最高水平，还要走的路更远，不但需要我们的努力，还需要我们的意识，这也是重点。只有深入了解了其内涵，才能做出7级的产品。也许那一天到了我们也可以在任意位置上看到人一生的健康档案记录。对提高全民健康，对各种疾病能有效的进行预防，控制。

参考：《电子病历系统应用水平分级评价方法及标准》