控费博弈与尴尬

面对基金风险，一位专家毫不客气地说：“医保部门惊慌失措了。”

“204号文”对可能超标的医院提出了严厉的处罚措施：“视超额情况实行约谈及缓支医保费用、全市通报、黄牌警示、解除协议等处理。”

据了解， 该文下发之后，控费目标又被层层分解：各区医保机构根据所掌握的资金总量和辖区医疗机构数量、规模等，给各医院下发了具体的总量控费目标;各医院再据此核定了不同科室的控费目标;在一些医院，控费目标又被分派到医生头上。

北京市房山区人力资源和社会保障局网站的信息显示，9月23日，房山区对其涉及的30家定点医疗机构制定下达了《房山区医疗保险基金总量控制目标责任书》，“对涉及的定点医疗机构2011年基金控制指标增长率及实际控制支出金额进行了明确。”

北京三甲医院一位放射科医生则向记者透露，他们被规定一天内同类的检查中，所涉及的不同身体部位不能超过三个。

“如果一个病人上午查了腹部和胸水探查，下午再想查颈部血管和下肢血管，那就有一个检查不能记账，只能放到第二天查。”他说。

“如果医保基金出现支付风险，进行总量控制是必要的。这也是医保费用控制的方法之一。”武汉大学政治与公共管理学院教授王保真对记者说。

不过，在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，北京医保总量控制目标在年中下发，是“半道上改变游戏规则”，暴露其公共预算管理的缺失。“医保基金也是公共预算的组成部分，应该根据总量以及和医院的谈判进行预算管理。”

值得注意的是，无论北京由“实时结算”引发的就诊潮，还是全国由降低结余率、提高报销比例引发的医疗花费快速增长，都让很多人“始料不及”。

中国医保研究会的一项研究显示，目前医疗费用的快速上涨，首先应归结于医疗需求的释放与增长，其次则与由过度医疗等造成的医疗浪费有关。

参与该研究的中国医保研究会张杰对记者表示：“前者带来的增长是合理的。所以目前的控费改革，主要还是以压缩医疗浪费为主。其中有20%的可压缩空间。”

问题是，该如何将这些水分挤出来?事实上，总额控制在北京之外的多个地区也已实施多年。不过，医院和医生向来对总额控制颇有微词：“总量是如何确定的?有没有考虑到医疗需求和医疗成本的上涨?”

这种总量控制常常显得简单粗暴，最常见的做法是拒付。全国政协委员、前中国医学科学院肿瘤医院院长赵平曾在多个场合举例，徐州市的几家公立医院曾面临几千万的医保资金拒付。

医院也会用各种方法规避控费。2011年5月，上海市卫生局、市人力资源和社会保障局(市医保办)等部门联合发文，要求医疗机构“把‘因病施治、合理医疗’的各项措施落到实处”。

文件中罗列了上海医院存在的一些问题，包括：要求病人办理“假出院”手续或让未达到出院标准的病人出院，简单机械地限制病人住院天数;限制慢性病人用药、不配备病人治疗必需药品;过度使用医保范围外的药品、诊疗项目、服务设施;甚至通过各种方式要求参保人员自费承担医保范围内的药品等问题。

“医保和医院之间的博弈就像猫捉老鼠，最终受害的是患者。”前述上海市医保部门相关人士说。

“医保控费中必然出现博弈。问题是，在现有的医保体系下，谈判机制仍然没有建立起来。”顾昕说，“医疗花费总量应由医保和医院双方协商，若始终不能达成一致，则可以提交人大讨论决定。”

除了医保基金风险，北京市发布“204号文”还有另一重背景：2011年5月31日，人力资源和社会保障部下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出“推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。”

不同于总额控制、总额预算，总额预付是指医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度。在一年内，医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用。

理论上，这种机制的好处是，医疗机构会有节省费用的动力，医院和医生的行为将由此改变。但在顾昕看来，目前推行的总额预付大多变了味。他指出，总额预付的核心是“结余自留、超支不补”，只有这样，医疗机构才能主动寻求动态平衡。但在一些地方成了结余按实际花费支付，超支不补。结果是医院毫无控费积极性，十分被动。

“有些地方即便实行了总额预付，医保部门还是将大量精力花在审核病历是否合理，这违背了总额预付的初衷，和之前的按项目付费有什么区别?”顾昕说。

一位熟悉医保管理的业内人士称，当前医保管理中有很多令人啼笑皆非的“土方法”：“比如你在北京的三甲医院经常可以看到一种医保部门下发的红头文件，写着某某药超出总量了，需要控制。管理细到这个程度，究竟是好还是坏?”