【HC3i报道】近几年，电子病历得到了非常快速的发展，刚开始做电子病历时都是纸质病历的电子化，在此基础上，目前基本上都提出了电子病历系统，在整个电子病历的基础上把一些临床的电子申请报告结合起来，形成一个比较完整的系统，供医护人员使用，但目前在使用电子病历的系统还有很多不足之处，比如，病历质量其实很难得到控制，包括我们医院的医生也反映病历质量相比以前有所下降，我们的电子病历系统真正带给医生在临床方面的帮助可能还不够。因此，我认为，在建设电子病历的同时，今后建设的重点要更加着重于内涵的建设，我们医院的内涵是什么？无非就是医疗的质量和水平，我觉得这是一家医院最核心的东西，电子病历也是要往这个方向去发展，即如何在提升医院的医疗质量、医疗水平方面做出一些努力。

当前的电子病历缺乏对过程的描述

我们当前电子病历的质控组成部分，一是对时限的控制，比如入院之后24小时之内需要填写一些病历文书；二是权限方面的一些控制，以及针对病历的评分，比如肯定要对每一份病历都要评级，它是甲级的还是丙级的，需要对病历进行一些评价，但目前的状况是，即使我们所有的病历都是甲级病历，感觉已经满足了当前质控的要求，从这份协议中无法再挑出这份病历有什么毛病，该写的内容都写了，这是否真的就是一份质量非常高的病历呢？还是要打个问号。比如，有些病人的白血球已经非常低了，在这时，我们的医生还在继续给他用化疗，这样做的依据是什么？为什么还要给病人继续化疗下去而不是及时地停止用药？这方面在我们的电子病历里其实是没有体现的，另外，对病程的描述也有缺乏，比如，我们医院医生的查房，最后在电子病历里体现的就是医生开出的一些依据，或者要做一些检查，或者要进行什么化疗方案，我们的查房技术更多地是体现这些方面，真正对病情、病程的描述却是相当不足的。再就是对于病人处理结果的缺失，举个例子，医院可能会开一份医嘱来查血压，为什么要查这个血压？我感觉也是没有描述的，最终查血压的结果和后续的处理在我们的病历里其实也不能得到充分的体现。因此虽然我们都在讲病史，但病史质量还是很成问题的。

针对以上说的这些问题，我们可以把它归类为医生本身的责任心和医疗规范之中，医生自己没做好不是我们系统的问题，但是从另外一个角度来说，我们其实也可以采取一些技术手段，为我们的临床提供更好的支持，比如说临床决策支持，像我刚才谈的白血球过低的情况，我们在系统决策方面可以给他一些提醒和依据。在查房的时候，我们是不是可以把整个查房的过程、病程都记录下来，医嘱最终的处置也应该进行后续跟踪等等。

规范化诊治与结构化电子病历

大家都非常关注的规范化诊治，临床其实也是一种规范化的手段，讲到规范化还有一点非常重要，就是我们的医学术语标准的规范化，目前我们使用比较广泛的像国际疾病分类，还有可以参照的临床观测指标，能不能把这些东西结合起来，形成我们医院自己的术语标准？我们上任何一个信息系统，要给大家带来的都是一种效率的提高，而不是给医生、护士增添额外的工作量，或者给他们带来一些麻烦，所以我觉得在这方面我们也应该做更多的事情，比如我们是不是在结构化和标准化方面做更多的事情？目前我们看到医生抱怨比较多的就是同样的信息，可能在不同的病历文书里有一些重复，根本原因还是结构化程度不够高，因此在每一份文书里没法识别，这个信息其实和以前的信息是一回事，如果把结构化程度提高，医生就知道这个信息前面已经录入过了，直接就可以应用，这样可以减少医生在使用电子病历时的重复录入。

现有的单病种路径尚需完善

当前卫生部所规定的单病种临床路径实现电子化是这样的过程——首先会有一个路径的制定，然后这个路径就会在临床过程中执行，最后会对这个路径的准确性进行评估，评估结果最终会影响到修改这个路径的标准。这是路径执行的完整流程。我们目前已经在做单病种，但是在一些临床医院还存在一些问题，因为大家也是在摸索的过程之中，目前大部分只是实现了纸质临床路径的电子化，普遍存在的入储率比较低，完全适用于这些单病种路径的入储条件可能还比较少，路径的完成率比较低，因为这个路径本身的规定也比较死，一旦发生一些不可预见的情况就会导致这个路径的频繁调整。目前单病种路径里也并没有过多地考虑病人和病人之间个体化的差异。因为存在着电子化临床路径的方式，导致我们形成了两种处理方式，一种是对于入储的病人，我们应用临床路径的方式，未入储的病历我们就按照传统的方法进行处理，这会带来一个问题，一方面以前医生在大量地使用传统的方式来处理病人，形成了一个非常大的惯性，另一方面因为现在入储率比较低，所以医生在使用临床路径来处理问题的情况相对来说也是比较少的，这样医生可能会更喜欢用原先的方式来处理。

因此，我们要对单病种临床路径进行一定的完善，以达到最终的应用目标，这个目标是建立我们的诊疗规范以提高医疗质量，另外还有就是要提高我们医生和护士的效率。我们可以改变的是把原来按天执行的路径改成按阶段来执行。一般来说一个病人入院，如果进手术科室的话会分成这样几个阶段，首先是入院阶段，然后是处诊阶段，术中阶段、术后阶段和住院阶段，如果按照阶段来定义可能会更加符合我们病人在医院完整就医过程中的不同状态，病人其实在每个阶段，每当进行到下一个阶段的时候肯定需要满足一定的条件，这样弹性会更大一些，如果病人因为身体的状况或者某些检查的及时性，可以很有弹性地去扩充每个阶段这个路径所执行的天数。

针对个体化差异，我们要去分析这些个体化差异是如何形成的，是因为病人的性别不同还是因为年龄、病情等等原因，之所以存在这些个体化差异，导致我们会进入不同临床路径的分支，因此，我们的临床路径之中一定要支持针对病人的不同情况自动进行判断，能够根据不同的病情走不同的临床路径，最终形成一份比较完整的单病种路径。