补供方还是补需方

公立医院的补偿机制，被视为医改难啃的一块“硬骨头”。在各省市出台的医改方案中，都提到对公立医院的补偿“三渠道变为两渠道”，即由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，向服务收费和财政补助两渠道转变。取消药品15%的加成收入，成为医改主流话题。

上海医改《方案》中，也提出类似表述。一方面，提出“在成本核算的基础上，合理确定医疗服务价格”，这意味着一直以来低得像个“笑话”的医疗服务价格，有望实现合理定价。另一方面，上海也表示，“对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出，经专家论证和有关部门批准后，纳入政府专项补助项目库，由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排。”财政补助，也为公立医院“找补”损失的药品加成收入提供了另一颗“定心丸”。

据上海市劳动和社会保障学会青年学者委员会副主任、上海交通大学教师张录法测算，全国药品加成收入，以2008年为例，仅300亿元左右。“即便各地药品加成实际超过15%，达到30%-40%，总收入放大一倍多，最多也就600亿-800亿元。而据国家三年医改投入八九千亿元的力度来说，补足这一块并不很难，靠提高诊疗服务收费和财政补贴，是容易解决的。”

不过，相对于补公立医院这个医疗服务的提供方，“补需方”被不少专家认为更显重要。庄一强即认为：“我还是比较倾向于补需方，政府财政应投向医保，提高医疗保障水平。因为补需方会催生医疗服务的市场竞争，医院会以服务去争取病人，获得更多的医保资金收入。如果政府拿出100元钱，我觉得应该60元补需方，还有40元补供方比较合适。”

北京大学政府管理学院教授顾昕也是“补需方”的支持者。“就像餐馆酒店，有顾客就可以生存。医院看病提供服务，老百姓付账，肯定可以活!为什么一定要财政补贴?医院要获得政府提供的公共医疗服务费用，必须吸纳居民与其签署定期医疗服务协议。居民若是对服务不满意，应该可以申请并选择转换医疗服务机构。”

在邬先生看来，上海此轮医改，在明确补偿公立医院的同时，对“补需方”这块甚少涉及，“今后应有更大的动作。”

付费体制改革是核心

上海市设想在调整服务价格、增加政府投入之外，改革支付方式也将作为改革以药补医机制、控制医药费用过快上涨的措施之一。上海市医改方案提出，“将完善医保定点医疗机构的医保支付方式，逐步试行和完善医保总额预付制。研究按照病种付费和按照人头付费的支付方式。”

改革医保经办机构与医疗服务提供方之间的付费制度，在顾昕看来，是医改最为核心的内容。“医保机构相当于参保者的经纪人，代表参保者的利益向医疗机构团购医疗服务，买卖双方可以谈判，争取更好的付费方式。”

长期以来，在我国医疗付费机制中占据主导地位的是按项目付费制度。医疗机构的收入与其提供的服务项目数相关，很有可能以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。“医疗费用决定于医生的一支笔，没法加以控制。”庄一强表示。

为控制医疗总费用，上海自1994年起引入医保总额预付制。医保基金对各医疗机构都有各自的总额预算，医保超支部分由公立医院与医保基金分摊。2010年的结算年度开始前，上海市医保局提出，对医保超支部分的分摊比例，公立医院和医保基金由原来的三七开变为四六开。

“总额预付是一种比较粗糙的方式，对医疗费用控制有一定效果，但也有弊端。比如，到了年底，当医保基金额度用完了，医院就会出现推诿病人的现象，不愿再接治医保病人。另外，如果某医院医保额度不够用，也难以分辨究竟是因为医院把握不当，还是因为就诊人次上升。”张录法认为。

今年4月，国家发改委和卫生部启动了按病种付费的定价制度改革。按病种收费是指医疗机构提供医疗服务过程中，以病种为计价单位收取费用。譬如，一个阑尾切除手术，医保部门确定三级医院的诊疗费用为3100元，其中医疗保险基金支付2263元，参保人员自付 837元。一旦医院的诊疗费用超过3100元，由医院自身承担额外费用。这样一来，主要风险的承担者就从付费者变为医院，对医疗费用的控制效果卓著。5月1日起，北京、成都、河南等地区开始实行按病种收费的定价方式改革。上海并未厕身其中。

而在按病种付费之外，按人头付费也是国际通行的另一种主要医保付费方式。“医保机构根据与某医疗机构签约的参保人头数，付给医疗机构相应的费用。医生可以通过预防保健等方式，控制医疗成本。同样，风险承担者也在于服务提供者。”庄一强解释。

“对公立医院来说，付费方式还是应该向按病种、人头付费转变，这样才能比较科学地控制医疗总费用。总额预付只是过渡期的办法。”庄一强表示。

然而，在付费机制改革方面，上海仍执著于总额预付制。据记者了解，在医联体内，上海也将借鉴镇江的经验，推行总额预付制，总额预算指标由集团医院统一掌控使用，赋予医疗集团总控指标内部调控的职能，以此促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。

“由集团来调配医保资源的话，由于三级医院显然成本更高，集团确实会有动力，尽量少占用成本，促使就诊重心下沉。这也是医保对医联体的良性控制。”张录法表示。