上海医改方案“千呼万唤始出来”。两年多调研讨论后，上海于5月17日正式公布医改《实施意见》、《近期重点实施方案》(下简称《方案》 )，成为全国各省、区、市中最后一个推出医改方案的城市。在多项指标上，上海目标均高于国家标准。但在公立医院补偿及医改最为核心的付费机制改革方面，上海仍只小步试水，未有明显突破。

数字指标领先全国

在一系列数字指标上，上海医改方案无疑领全国之先，设定了更高的目标。

根据《方案》，2011年至2012年，上海市基本公共卫生服务项目在国家21项的基础上再增加21项，达到42项;重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上，逐年增加3个项目。

此外，今年起，上海的职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，超过最高支付限额以上的医疗费用报销80%。居民医保和新农合住院费用平均报销比例达70%左右，而这一数字目前国内平均只有50%。

外来从业人员也有望统一纳入城镇职工基本医疗保险体系。据上海市人力资源和社会保障局副局长沙忠飞介绍，自2002年起，上海首创外来从业人员综合保险制度，随着上海医疗保障体系不断完善，初步考虑通过几年的调整，将外来人员医保过渡到城镇职工医疗保险同样待遇。

根据意见和方案，上海市基本公共卫生服务将覆盖常住人口，到2012年底，基本医疗保障制度将覆盖全市城乡居民，参保率达到90%以上。

“如果说国家医改总体目标还是在求发展，那么上海已经走过了这一阶段，现在面临的是改革的问题了。”上海市卫生局退休官员邬先生表示。

医联体可能促生垄断

一个引人注意的动作是，整合一、二、三级医院的区域性纵向医疗联合体正在上海卢湾区和崇明县试点，意在引导一些常见病的诊疗下沉至社区，缓解三级医院就医难的顽症。一旦选择加入医联体，参保人员只能在医联体内的医疗机构就医。相应的制度设计是，将健全双向转诊系统，并且，居民在一、二级医院就诊的报销比例，将高于三级医院。

卢湾区瑞金路金谷邨的居民余辉，目下正纠结于要不要签约加入医联体。“加入的话，有点像过去的劳保定点医疗，但过去转诊还是很方便的，想转到全市任何一家医院，只要单位医务室开张转诊单就行。现在医联体里面只有一家三级医院，选择少很多。”

5月初上海市统计局公布的一项调查结果显示，有近七成市民不赞成医疗联合体，近半数受访者担心会失去选择医院的自由。为消除此疑虑，上海医改方案最终版有了弹性的表述:“市民可以选择现有的就医方式，也可选择医疗联合体签约就医。”

并且，在上海市的解释中，签约医联体，并非丧失择医自由。医联体会建立一个绿色通道，让签约居民可以预约不仅限于医联体内的专家门诊，仍可享用全市的诊疗资源。不过，对签约居民来说，医保是否会支付医联体外的医院就诊费用，记者目前并未看到明确说法。

余辉另有疑虑，若首诊下沉至一级医院，“一级医院技术水平有限，如果他们看不好病，向上转诊，但已经开的药怎么办?又不能退回去。”

上海的对策是，三级医院的专家教授将定期到二级、一级医院，直接坐堂问诊，实现医疗服务技术下沉，提升基层医疗服务水平。

“推进这一改革还是需要一些技巧的。提高基层医院的报销比例，有一定诱导作用。另外，在目前的情况下，先推行区(县)级医院首诊制，可能是一个比较实际的做法。”邬先生认为。

“推行医联体，原则上是对的，可以促进医疗服务的区域协同发展，一、二、三级医院资源共享，上下联动。” 香港艾力彼医院管理研究中心主任、医院管理研究专家庄一强告诉记者，“签约医联体并非上海首创，珠海已有过相应尝试。不过，在珠海，居民和医联体是一年一签的，如果对医联体服务不满意的话，病人可以用脚投票。”

补供方还是补需方

公立医院的补偿机制，被视为医改难啃的一块“硬骨头”。在各省市出台的医改方案中，都提到对公立医院的补偿“三渠道变为两渠道”，即由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道，向服务收费和财政补助两渠道转变。取消药品15%的加成收入，成为医改主流话题。

上海医改《方案》中，也提出类似表述。一方面，提出“在成本核算的基础上，合理确定医疗服务价格”，这意味着一直以来低得像个“笑话”的医疗服务价格，有望实现合理定价。另一方面，上海也表示，“对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出，经专家论证和有关部门批准后，纳入政府专项补助项目库，由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排。”财政补助，也为公立医院“找补”损失的药品加成收入提供了另一颗“定心丸”。

据上海市劳动和社会保障学会青年学者委员会副主任、上海交通大学教师张录法测算，全国药品加成收入，以2008年为例，仅300亿元左右。“即便各地药品加成实际超过15%，达到30%-40%，总收入放大一倍多，最多也就600亿-800亿元。而据国家三年医改投入八九千亿元的力度来说，补足这一块并不很难，靠提高诊疗服务收费和财政补贴，是容易解决的。”

不过，相对于补公立医院这个医疗服务的提供方，“补需方”被不少专家认为更显重要。庄一强即认为：“我还是比较倾向于补需方，政府财政应投向医保，提高医疗保障水平。因为补需方会催生医疗服务的市场竞争，医院会以服务去争取病人，获得更多的医保资金收入。如果政府拿出100元钱，我觉得应该60元补需方，还有40元补供方比较合适。”

北京大学政府管理学院教授顾昕也是“补需方”的支持者。“就像餐馆酒店，有顾客就可以生存。医院看病提供服务，老百姓付账，肯定可以活!为什么一定要财政补贴?医院要获得政府提供的公共医疗服务费用，必须吸纳居民与其签署定期医疗服务协议。居民若是对服务不满意，应该可以申请并选择转换医疗服务机构。”

在邬先生看来，上海此轮医改，在明确补偿公立医院的同时，对“补需方”这块甚少涉及，“今后应有更大的动作。”

付费体制改革是核心

上海市设想在调整服务价格、增加政府投入之外，改革支付方式也将作为改革以药补医机制、控制医药费用过快上涨的措施之一。上海市医改方案提出，“将完善医保定点医疗机构的医保支付方式，逐步试行和完善医保总额预付制。研究按照病种付费和按照人头付费的支付方式。”

改革医保经办机构与医疗服务提供方之间的付费制度，在顾昕看来，是医改最为核心的内容。“医保机构相当于参保者的经纪人，代表参保者的利益向医疗机构团购医疗服务，买卖双方可以谈判，争取更好的付费方式。”

长期以来，在我国医疗付费机制中占据主导地位的是按项目付费制度。医疗机构的收入与其提供的服务项目数相关，很有可能以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。“医疗费用决定于医生的一支笔，没法加以控制。”庄一强表示。

为控制医疗总费用，上海自1994年起引入医保总额预付制。医保基金对各医疗机构都有各自的总额预算，医保超支部分由公立医院与医保基金分摊。2010年的结算年度开始前，上海市医保局提出，对医保超支部分的分摊比例，公立医院和医保基金由原来的三七开变为四六开。

“总额预付是一种比较粗糙的方式，对医疗费用控制有一定效果，但也有弊端。比如，到了年底，当医保基金额度用完了，医院就会出现推诿病人的现象，不愿再接治医保病人。另外，如果某医院医保额度不够用，也难以分辨究竟是因为医院把握不当，还是因为就诊人次上升。”张录法认为。

今年4月，国家发改委和卫生部启动了按病种付费的定价制度改革。按病种收费是指医疗机构提供医疗服务过程中，以病种为计价单位收取费用。譬如，一个阑尾切除手术，医保部门确定三级医院的诊疗费用为3100元，其中医疗保险基金支付2263元，参保人员自付 837元。一旦医院的诊疗费用超过3100元，由医院自身承担额外费用。这样一来，主要风险的承担者就从付费者变为医院，对医疗费用的控制效果卓著。5月1日起，北京、成都、河南等地区开始实行按病种收费的定价方式改革。上海并未厕身其中。

而在按病种付费之外，按人头付费也是国际通行的另一种主要医保付费方式。“医保机构根据与某医疗机构签约的参保人头数，付给医疗机构相应的费用。医生可以通过预防保健等方式，控制医疗成本。同样，风险承担者也在于服务提供者。”庄一强解释。

“对公立医院来说，付费方式还是应该向按病种、人头付费转变，这样才能比较科学地控制医疗总费用。总额预付只是过渡期的办法。”庄一强表示。

然而，在付费机制改革方面，上海仍执著于总额预付制。据记者了解，在医联体内，上海也将借鉴镇江的经验，推行总额预付制，总额预算指标由集团医院统一掌控使用，赋予医疗集团总控指标内部调控的职能，以此促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。

“由集团来调配医保资源的话，由于三级医院显然成本更高，集团确实会有动力，尽量少占用成本，促使就诊重心下沉。这也是医保对医联体的良性控制。”张录法表示。