提交后将无法修改

病历被篡改已成为影响医患关系的一道硬伤。在全国各地发生的医患纠纷案中，争议焦点就是病历材料的原始性和真实性。

相信很多人还记得，前几年北大教授熊卓为治腰疼引发死亡，由此引发一场关于篡改病历的官司。后来，医院赔偿患方70余万元。该案的发生，引发了社会各界对病历完整性和真实性的广泛关注与讨论。

针对这种情形，一医院医务科负责人指出：“要改变病历被篡改这一困局，现有的纸质病历在监管手段方面已力不从心，而电子病历的应用就能改变这一局面。”

电子病历系统设置了医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

在电子病历完成提交后，任何人无权再追回进行修改。这也是电子病历软件在进行开发时，进行的一道特别设置。

每种病设有固定模板

电子病历除了能给患者节约时间，使看病变得更快捷外，对规范医生的医疗行为、提高诊断水平，也有促进作用。

患者看病通常有这样的体会，辛苦排队挂上专家号，排了一两个小时，和专家面对面交流却仅仅四五分钟。患者心里会嘀咕：如此短的时间内，医生对自己的病情了解得清楚吗，如果不是完全清楚，那么能对症下药吗？患者的这些疑问在推行电子病历后，可迎刃而解。

电子病历可把医生从繁琐的手写病历、开处方、开化验单中解放出来，节省差不多50%的时间，用于和患者更多的交流、沟通、咨询病情上。而另一方面，电子病历给每种病都设置了不同的模板，病情项目里许多项目是必填的，医生不将患者的情况问清，填全、填齐，这份电子病历就无法提交。

例如一位消化道出血的病人来就诊，不同医生关注的问题会有很大不同，有的医生会问有没有咯血、便血的情况；有经验的医生会询问患者是否有胃溃疡、胃癌、肝硬化等症状，如泛酸、嗳气、腹胀等情况。还有的医生会建议患者做胃镜检查等等。

在制作电子病历关于消化道出血这个模板时，是经过多位经验丰富的资深临床专家共同探讨后制定的，最后确定哪些问题是必填项目。这样一来，在病历上，病人的情况就会体现得非常全面和深入。该电脑模板还会根据病人的病情，自动生成可能会是什么病，有必要再做哪些检查以便进一步确诊等信息。给医生对病人的诊断起到重大参考作用。换句话说，电子病历还能使每一位医生都变成专家，使患者得到更细致全面的诊断。

另外，电子病历系统还会自动对病历进行缺陷提示和环节质控，如果医生给患者开出不合理不必要的检查或抗生素使用过多，电子病历还会自动拒绝。医生乱给患者开检查单，乱给患者用抗生素的诟病将会消失。

借助核心制度管理工作站，电子病历系统还能够自动监测三级医师查房、讨论、会诊、抢救、交接班、医患沟通等制度落实情况，对手术、麻醉、输血、抗生素使用等环节，疑难、危重、死亡等病例进行重点管理，能有效促进医疗水平的提高。

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