- 2010-07-27 14:45
- 作者:佚名
- 来源：水母网
过去，病人去医院看病，最头疼的就是看病历，医生书写的病历被大家戏称为“天书病历”，对这种病历的质疑，从未停止过。
“天书病历”问题由来已久，在8日召开的烟台市卫生局与市民面对面座谈会上，市人大代表苏洪泰再次将这个焦点问题抛出来，令人期待的是，我市卫生部门作出承诺，将逐步在全市医院中推行电脑打印的电子病历，彻底解决“天书病历”的难题。
电子病历到底什么样？除了字迹清晰以外，还能给患者带来哪些好处？带着这些市民普遍关注的问题，记者进行了深入采访，提前揭开电子病历的神秘面纱。
住院处已推行电子病历。住院病人手腕上的“腕带”里，含有病人治疗的所有信息。
“天书病历”不复存在
字迹潦草，犹如“天书”，这是公众对纸质病历的普遍印象。“写得太潦草了，根本都看不懂。”昨天上午，在我市某医院门诊大厅，几位患者纷纷拿出自己的病历给记者看。某医生开给一位鼻子过敏患者的病历上，记者竟然只能认出两三个字。在医院门前的某药店，药师拿着患者张先生的处方左看右看：“每天都会遇到由于看不懂处方上的字而无法为病人配药的情况。”
当天，记者查看了数十份病历，其中只有不到半数字迹清晰、工整，其余病历书写均为连笔，难以辨识。“好点的能读懂几个字，有的根本整篇看不懂。”市民马先生告诉记者，“特别是替老人和孩子看病时，遇到这样的病历就心里堵得慌。”
“天书病历”的问题，已经讲了多年，很多人面对病历上潦草的字迹，也只能徒唤奈何，到处求人翻译“密码”，这多少给患者在艰难求医问药过程中增加了麻烦。患者不认识也就算了，但有时医生之间，竟然也会搞错。外地一媒体曾报道，同一个流程里的人，自己把自己都绕晕了，活生生将一个21岁的未婚少女，弄成一个71岁的已婚老妇，所幸，这一次演变的是一场闹剧，但是谁能保证，下一次不会是一个悲剧？
电子病历的推出，将彻底让“天书”成为历史。患者不必再为看不懂诊断而伤脑筋。
凭卡诊断取药更便捷
据介绍，“电子病历”字迹清晰是它呈现在患者面前的最直观的优势，但它绝不仅仅是纸质病历的“翻版”。
患者到医院看病，通常要经过挂号、就诊、缴费、取药等四个环节，有的疑难杂症患者还需要接受多项检查，光排队就要等上一两个小时。而实行“电子病历”后，患者挂号、诊断、取药非常方便，医生开了检查化验单，检验中心的医生那里会显示出患者要查的项目信息。病人复诊的时候，不用再去取化验单，医生只要打开电脑，前面的就医信息就会“一目了然”，病人也不必多次复述。
与以往医生要在纸制病历上写病历、开处方、下医嘱相比，电子病历推行后，患者就诊只需在挂号处说明要到哪个科室，找哪位专家看病，然后领取自己的磁卡条，而坐诊专家面前的电脑里，同时会显示出患者的一般信息，就诊时只要患者说清病情即可，医生不必再在纸制病历上手写病历，可以快速在电子病历系统内建立病人病情档案，处方及医嘱也非常方便，开完处方后，鼠标一点即可通知药房开具相应药物，开药时可自动形成药品划价，患者只需跑一趟药房便可，不必在门诊、药房间来回跑腿。而且使用电子病历还可在网上查看CT、X光片等检查结果。
提交后将无法修改
病历被篡改已成为影响医患关系的一道硬伤。在全国各地发生的医患纠纷案中，争议焦点就是病历材料的原始性和真实性。
相信很多人还记得，前几年北大教授熊卓为治腰疼引发死亡，由此引发一场关于篡改病历的官司。后来，医院赔偿患方70余万元。该案的发生，引发了社会各界对病历完整性和真实性的广泛关注与讨论。
针对这种情形，一医院医务科负责人指出：“要改变病历被篡改这一困局，现有的纸质病历在监管手段方面已力不从心，而电子病历的应用就能改变这一局面。”
电子病历系统设置了医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
在电子病历完成提交后，任何人无权再追回进行修改。这也是电子病历软件在进行开发时，进行的一道特别设置。
每种病设有固定模板
电子病历除了能给患者节约时间，使看病变得更快捷外，对规范医生的医疗行为、提高诊断水平，也有促进作用。
患者看病通常有这样的体会，辛苦排队挂上专家号，排了一两个小时，和专家面对面交流却仅仅四五分钟。患者心里会嘀咕：如此短的时间内，医生对自己的病情了解得清楚吗，如果不是完全清楚，那么能对症下药吗？患者的这些疑问在推行电子病历后，可迎刃而解。
电子病历可把医生从繁琐的手写病历、开处方、开化验单中解放出来，节省差不多50%的时间，用于和患者更多的交流、沟通、咨询病情上。而另一方面，电子病历给每种病都设置了不同的模板，病情项目里许多项目是必填的，医生不将患者的情况问清，填全、填齐，这份电子病历就无法提交。
例如一位消化道出血的病人来就诊，不同医生关注的问题会有很大不同，有的医生会问有没有咯血、便血的情况；有经验的医生会询问患者是否有胃溃疡、胃癌、肝硬化等症状，如泛酸、嗳气、腹胀等情况。还有的医生会建议患者做胃镜检查等等。
在制作电子病历关于消化道出血这个模板时，是经过多位经验丰富的资深临床专家共同探讨后制定的，最后确定哪些问题是必填项目。这样一来，在病历上，病人的情况就会体现得非常全面和深入。该电脑模板还会根据病人的病情，自动生成可能会是什么病，有必要再做哪些检查以便进一步确诊等信息。给医生对病人的诊断起到重大参考作用。换句话说，电子病历还能使每一位医生都变成专家，使患者得到更细致全面的诊断。
另外，电子病历系统还会自动对病历进行缺陷提示和环节质控，如果医生给患者开出不合理不必要的检查或抗生素使用过多，电子病历还会自动拒绝。医生乱给患者开检查单，乱给患者用抗生素的诟病将会消失。
借助核心制度管理工作站，电子病历系统还能够自动监测三级医师查房、讨论、会诊、抢救、交接班、医患沟通等制度落实情况，对手术、麻醉、输血、抗生素使用等环节，疑难、危重、死亡等病例进行重点管理，能有效促进医疗水平的提高。
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