4. 存量体制性改革：照抄国家方案

投入属于增量改革，推行容易，而体制性存量改革，需要调整诸多利益，从目前看，多数地方医改方案暂时回避了这一领域。

由于医改涉及面广，改革层面多元，为此国家医改方案以长达13000字的篇幅来描绘怎样解决这一世界性难题。相应，地方改革方案也多现这种万字篇幅，在一大串略显专业的纷繁复杂的改革举措背后，专家们却发现，关键性的机制、体制性改革并未见细则方案内容。

首先，五大医改重点之一“健全基层医疗卫生服务体系”，各省医改方案对“加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设（即基层医疗机构建设），和基层医疗人才培养方面，都有详尽的建设规模、资金投入量、时间进度等方面的具体安排，但对“转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。建立分级诊疗和双向转诊制度”等机制、体制改革着墨不多，缺乏具体实施举措。

比如，有 20 个省医改方案将国家要求具体化，即在基础医疗机构建设方面提出了符合各省实际的量化计划，其他举措则与国家基本保持一致。有3 个省市（江苏、北京、湖南）方案在具体化国家要求的同时，在资金的来源、调配、使用上提出了新的思路。

“基层医疗卫生体系的机制创新，各省医改方案与国家要求一致，在各项制度建设的细节上没有给出进一步的说明。”顾表示，实际上，无论是社区首诊制还是双向转诊制，均非新鲜事情，各地的试点已经多年了，但都普遍存在着推进不力的情形。

“这些新制度的建立为什么会遭遇障碍？究竟是新制度的设计有问题，还是新制度与旧制度的冲突难以解决？如何在这些新制度的实施上取得突破？对这些问题，各省医改方案根本不予‘正视’，更谈不上加以回答。”顾称。

再如，五大医改重点之一“公共卫生服务”中，各地医改方案对“建立居民健康档案、公共卫生服务覆盖城乡、人均公共卫生服务经费标准”等给出了具体目标、时间进度、资金量，而对各地对于公共卫生服务的体制改革未置一词。

“实际上，目前在不少地方计划免疫系统频频出现问题，恰恰说明公共卫生体系的强化，并不仅仅是增加投入的问题。”顾表示。

同样，作为医改的核心环节，即公立医院改革，也基本上照搬国家医改方案中的原则性内容。如《医改评述》显示，有 26 个省医改方案要求与国家要求大体一致。

除此外，北京方案和其他地区有明显的一个特点，即首提公立医院准公益性，要求按照公益性、准公益性和经营性三个方向，实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制度。

“需要投入资金的基建等领域，地方方案一般能给出相对明确的改革目标，而机制制度改革，大多数只是笼统照搬国家方案原则内容，而国家方案本身还存在着不同的改革路径。如果照搬，地方到底想怎么改呢？”一位医改专家对本报记者分析，投入属于增量改革，推行容易，而体制性存量改革，需要调整诸多利益，从目前看，多数地方医改方案暂时回避了这一领域。

5. 多元办医：缺乏勇气

“政府最不可或缺的责任就是弥补市场不足与矫正市场失灵。”顾表示，将贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区让给市场力量、让给社会资本、让给民间组织，在理念上体现了政府责任的缺失，在实践中也多属一厢情愿。

“看病难”源于优质医疗资源稀缺，很多专家开出的药方是，增大供给。而国家医改方案对此的表述是“多元化办医”，即引导社会资本办医院，解决供给不足难题。

从操作上看，地方医改方案留给社会资本的空间有多大呢？《医改评述》显示，24 个省在形成多元化办医格局上，与国家《医改实施方案》保持基本一致的措辞。

另外，有4 个省在鼓励社会资本办医上提出了新的要求。其中，云南方案要求优先扶持到贫困地区和农村举办非营利性医疗机构，并享有与政府所属公立医疗机构平等的法律地位和发展机会；广东方案要求鼓励社会资源投资办医，力争用 3 年左右时间，使民营医疗机构实际床位数、门诊量分别达到全省总量的15%左右；

福建方案要求在政府举办的公立医疗机构床位数没有达标的区域，可以优先发展社会资本举办的医疗机构；非营利性医疗。卫生设施用地可以划拨方式提供土地使用权，鼓励台商投资医疗服务业；青海方案要求鼓励和引导民营资本在卫生资源相对薄弱的地区举办非营利性医疗机构，作为公立医疗机构的有益补充。

“总体来看，绝大多数省份并不忽视医疗服务体系多元化的问题，但是对如何加快引入社会资本兴办医疗机构，并没有给出符合地方实际的明确想法和思路。”报告称，对于各地阻碍社会资本进入医疗服务领域的各种因素也没有特别加以指出。

由此来看，各地医改方案在这一点上几乎都停留在表明态度，缺乏具有针对性的、能够操作的、有的放矢的改革措施，哪怕是对这类措施的原则性陈述。

“地方政府对鼓励多元化办医之所以缺乏创新勇气，与有关部门对于管办分开原则作‘内分外不分’的理解有关。“顾昕分析，既然卫生主管部门既要对全行业进行监管，又要对卫生主管部门系统内的公立医院进行内部运营管理，这就意味着卫生主管部门既当裁判员又当教练员。在这种相互矛盾的政策导向下，民营资本进入医疗卫生服务领域的命运可想而知。

在这些方案的表述中，专家们还看出了另一个隐忧。

“各地对于公共卫生资源配置与民营医疗机构发展之间的关系，也存在着模糊不清的认识，以致有些省份提出希望在贫困地区、在农村、在卫生资源相对薄弱的地区吸引社会资本进入。”余晖分析，依据常识来判断，除非极其有限的慈善性社会资本，一般性社会资本进入这类地区医疗服务领域的可能性极低；相反，民间资本更愿意进入的地区，肯定是经济发达地区、现有卫生资源（尤其是人力资源）雄厚的地区。

对此，《医改评述》指出，实际上，如果在这类地区进一步放开社会资本的进入，增加医疗卫生服务的供给，缓解供给与需求不平衡的矛盾，那么政府筹集的公共医疗资源，完全可以向贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区倾斜。

“政府最大、最主要、最不可或缺的责任就是弥补市场不足与矫正市场失灵。”顾表示，将贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区让给市场力量、让给社会资本、让给民间组织，在理念上体现了政府责任的缺失，在实践中也多属一厢情愿。