医保机构如何花好钱？

把医保基金的钱花好，最为重要的问题是医保付费的方式。在结余率控制目标确定之后，医保基金年度支付的预算总盘子也就确定了。接下来就是医保机构如何为医疗机构付账的问题。这是整个医保体系最为关键，也是最为困难的一个环节。

遍览世界各国的医疗体制改革，最为核心的内容就是促使医保机构(无论是公费医疗付费者、社会医疗保险经办机构还是商业医疗保险公司)推进付费方式的改革，从而改善医药服务的成本-效益比(亦即性价比)。付费者可以引导收费者，因此医保机构作为团购者理应有办法让医疗机构成为正常的市场主体，即具有强烈的性价比意识，针对患者的具体病情，合理诊疗，合理用药。

在全民医保的情形下，如果医疗机构不合理诊疗、不合理用药的情形依然故我，那么主要的问题之一很可能出在医保机构的付费环节上。从某种意义上说，医保付费方式的改革是决定着新医改是否成功的关键。对此，“新医改方案”第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”

然而，医保机构为参保者寻求的医药服务付费不同于对其他服务的付费，是一门专门的学问。在世界各国，“按人头付费、按病种付费、总额预付”这些名词，作为参保者的普通老百姓并不懂，也没有必要搞懂；在中国，不仅老百姓不懂这些名词，就是很多医保工作者也不明白。更为重要的是，所有医保付费方式均存在着本地化的问题，即必须根据当地的情况，对制度安排(尤其是费率测定、监测方式、奖惩办法等等)精心设计。在此过程中，医保机构与医疗机构之间非正式的博弈和正式的谈判，都至关重要。在任何一个地方，医保付费改革都是一个长期的过程，医保机构与医疗机构必定会经历复杂的重复博弈，没有十年的光景一般不大可能形成一整套全新的付费模式。美国如此，英国如此，德国如此，澳大利亚如此，中国也不会例外。

医保付费方式有很多种。如果单独使用其中的任何一种，都有利有弊。常用的医保付费方式有如下几种：

1. 按固定工资付费：医保机构按照固定的数额，为医护人员提供收入。这种制度在公费医疗体制下常用，此时所谓的“医保机构”就是国家。工资制的优点是切断了医护人员的收入与其服务数量和质量的关系，理论上可以促进医护人员依照医学的专业要求为患者提供服务。但是，由于工资固定了，医护人员的工作积极性如何调动就成为大问题。在工资制下，患者看病治病排长队的现象必然出现。如果在法治社会，患者们也就依法排队等待就医了；但是，在法治不彰的社会，有权的、有钱的、有关系的人就会“加塞儿”，优先利用医疗资源。

2. 按项目付费：医保机构根据医疗机构为患者提供的服务项目向后者付费。这是一种最为常见的、非医保专业人员也可以理解的付费方式。实际上，如果没有医保机构，患者自付就是采用(而且也只能采用)按项目付费。这一付费方式显而易见的后果是诱导医疗机构为患者选择更多、更贵的项目，全世界都是如此；在中国，供方诱导过度消费的最显著表现就是民众最为诟病的多开药、开贵药、多检查等现象。当然，医疗机构更多地使用较贵的医疗设备和药品，在某种程度上可以刺激医药创新，未尝不是好事。如果按项目付费取代了工资制，医护人员的工作积极性也会大大提高，这也未尝不是一件好事。中国在上一轮医药卫生体制改革中，最为显著的变化就是按项目付费取代了工资制。这一改革固然给医疗机构带来了翻天覆地的变化，其服务水平提高了，但医药费用快速上涨的局面也变得不可阻挡了。

3. 总额预算制(或总额预付制)：医保机构为医疗机构提供固定数额的付费。这也是中国医保工作者所熟悉的一种付费方式，俗称“费用包干制”。费用包干了，医疗机构自然会产生强有力的费用控制意识，想方设法省钱。这固然是好事，但在很多情况下，医疗机构会设法减少对患者的服务，或竭尽全力选择成本低的服务项目。如此一来，医疗技术的改进成为水中之月，而患者也很难得到适当的服务。

4. 按服务单元付费：医保机构按照预先确定的次均门诊或住院日费用，为医疗机构付账。这一付费方式会刺激医疗机构控制成本，从而起到控制医药费用的效果。但是，医疗机构有可能会设法分解服务单元，例如增加门诊次数、增加住院天数等等，总费用控制的效果有多高还不一定。更何况，这一付费方式会促使医疗机构尽量选择低成本的服务项目(和药品)，有可能降低服务质量。

5. 按人头付费：医保机构按照医疗机构服务的参保者数量，依照事先确定的人头定额支付标准，定期预付。值得注意的是，在很多地方的实践中，按人头付费的“人头”被理解为“患者人头”，这样的“按人头付费”实际上是山寨版的“按人头付费”，其效果同上述按服务单元付费相类似。真正意义的“按人头付费”是依照参保者的人头来确定付费额度，这种付费方式的最大好处就是能促进医疗机构开展预防保健工作，在控制医药费用上也能产生很好的效果。但是，这种付费方式比较适用于初级卫生保健，包括其中的普通门诊服务，不大适合于大病治疗。一旦在大病治疗(包括住院服务)上采用按人头付费，那么医疗机构有可能会想方设法把一些难治的、成本高的大病患者推诿出去。

6. 按病种付费：医保机构根据疾病种类以事先确定的固定费用为医疗机构付账。这一付费方式又分为两种，即单病种付费和疾病组付费，后者就是国际上通行的按疾病诊断组付费(Diagnosis-related Groups， DRGs)。说白了，这就是按照“打包价”来付费。单病种付费相对简单，但费用标准没有考虑到并发症以及较为特殊的病患情形；疾病组付费在科学上更加合理，但需要专业人员搜集大量临床医学信息，对千差万别的疾病进行科学的分组，然后对每一个地方每一组疾病治疗的平均费用进行测算，并且在费用计算时考虑到医疗技术因子的加权因素。理论上，按病种付费如果设计精巧，可以促进医疗机构控制费用、改善服务，但是这一付费方式较为适用于大病诊疗。对于普通门诊服务，没有必要费这么大的劲。

既然没有任何一种付费方式可以包打天下，因此多元付费方式必须组合起来。如何组合，是医保付费改革中最为关键的内容，细节决定成败。重要的细节有三个方面：其一是各种费率的测算；其二是奖惩制度的设定，即在医保机构与医疗机构的付费合同中设定一系列能够以客观方式测定的指标，然后进行奖惩；其三，针对不同类型的医疗机构及其不同类型的医疗服务，设定不同的付费方式组合。