做居民健康守护者，提供健康评估、健康信息普及、健康管理、送医送药、慢病管理共五项服务。即5月13日开始到今年底，天津滨海新区各基层医疗卫生机构都要建立健全家庭签约责任医生服务团队，与城乡17.4万位居民建立契约服务关系，开展家庭责任医生签约服务。

年内同17.4万居民签约

为进一步转变社区卫生服务模式，建立社区医生和居民契约服务关系，滨海新区全面推广家庭责任医生契约制服务，以辖区老年人、慢性病患者、孕产妇和婴幼儿为重点人群，优先覆盖、优先签约、优先服务，并在居民自愿的前提下，与居民签订《天津市基层医疗机构家庭责任医生服务协议书》，开展家庭签约责任医生服务。即日开始到今年底，新区各基层医疗卫生机构都将要建立健全家庭签约责任医生服务团队，借助发放《天津市基本公共卫生服务手册》的机会，建立契约服务关系，力争签约率不低于80%，并开展家庭责任医生签约服务。全区共签约城乡居民17.4万人，同时，继续向特困、孤老、高龄空巢、离休老人、失能等重点人群提供送医送药服务。

新区卫生局工作人员介绍，居民可以在收到免费的《天津市基本公共卫生服务手册》时，与家庭责任医生建立契约服务关系，也可以在开展社区老年人定期体检、孕产妇保健、妇女常见病普查、儿童保健、残疾人康复时，根据家庭卫生服务需要进行签约。在医护人员为社区高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病患者定期随访和进行年度检查时，还将根据慢性病患者家庭卫生服务需要进行签约。在社区开展健康教育讲座、卫生主题日宣传、发放健康宣传材料时，根据参与居民家庭卫生服务需要进行签约。在全科医疗科、中医科、康复医学科接诊和治疗、康复，以及诊疗住院患者时，根据患者家庭卫生服务需要进行签约。在建立城乡居民健康档案、完善健康档案信息、记载健康档案时，根据居民家庭卫生服务需要进行签约。

团队提供5项健康服务

契约制服务将由社区卫生服务团队为签约居民提供服务，服务团队一般由3-5名经过专业培训的全科医师(包括临床或中医类别)、社区护士、公共卫生人员、乡村医生等人员组成。社区医院中的全科医生全部都将纳入家庭责任医生团队，以保证服务团队人员的足额配备。服务过程中，社区卫生服务团队对辖区内的居民家庭实行分片管理，实施家庭签约责任医生服务网络式全覆盖。值得注意的是，居民可以与片区团队自愿签约，也可以跨片区签约。每户居民同期只能选择一个服务团队，凭身份证或户口簿、居住证或暂住证进行签约。原则上，一个签约周期不应少于一年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，未提出解约则视为自动续约。

契约服务包括健康评估早规划、健康信息我知道、健康管家在身边、送医送药更贴心、慢病管理更系统共五个方面。社区卫生服务团队对于签约人群，将建立并完善个人健康档案，详细做出健康状况评估，并量身定制1份个性化的健康规划，填写《天津市家庭责任医生重点人群健康评估表》，使居民不仅知道自己的健康状况，同时还知道如何自我干预。医护人员将及时把健教材料发放给签约居民，每年不少于1份;及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息，以及居民健康素养和传染病防治等健康知识告知签约居民，每年不少于1次。同时，家庭签约责任医生团队按照基本公共卫生服务规范要求，提供基本公共卫生服务，主动做好签约人群的健康管理;根据居民健康状况和需求，提供主动健康咨询和分类指导服务;为签约居民优先提供上级医院转诊和预约门诊服务。此外，定期为签约居民提供送医服务，方便居民就近就医。对于签约人群中确因身体原因不便到机构就诊的重点人群，可以按照收费标准提供入户送医送药服务。对于患有高血压、糖尿病、脑卒中等病情稳定后的慢性病签约人群，在政策范围内延长给药时限。为签约人群中高血压、糖尿病、脑卒中患者完善健康档案，根据不同健康状况，提供主动健康咨询和分类指导服务，借助社区卫生信息平台，完善慢病患者的全过程、全方位、系统化健康管理。

大医院做后盾提升医术

签约后，每个基层医疗卫生机构都将在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话，向签约家庭发放家庭责任医生服务联系卡。为了提升医疗技术水平，新区将以家庭责任医生为核心，服务团队为基础，社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为后盾，二、三级医院为技术支撑，形成新型居民健康管理工作机制，共同为居民提供健康管理服务。同时，对家庭责任医生服务团队进行多层次、多角度的社区卫生服务能力培训，强化基本医疗及公共卫生服务技能和适宜技术应用，改善家庭责任医生的服务方式，提升服务团队业务素质和工作能力，提高居民的满意度和信任度。今后，新区还将通过信息化网络建设，为社区居民提供基本医疗服务、中医药适宜技术服务、预约诊疗、慢病管理、健康教育等贴心服务，逐步实现家庭责任医生对社区居民全程、全方位的健康管理。

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