政府：如何做好设计师——辽宁省医院集团化改革观察(上)

让患者就近得到优质医疗服务，是当前深化医改追求的目标之一。现实是，优质医疗资源过多集中在大城市、大型医疗机构，很多患者习惯于一生病就去大医院。如何释放和下沉优质医疗资源，激活基层优势，带动基层发展，辽宁省正在探索一条医院集团化的改革路径。

2013年，中国医科大学附属盛京医院医院集团和中国医科大学附属第一医院医院集团相继成立。辽宁省卫生计生委主任王大南说，推出此举的愿景是：龙头三甲医院牵头组建医院集团，通过扩大优质资源服务半径，提升基层医疗卫生机构的服务能力和美誉度，构建分级诊疗秩序，让百姓在当地获得优质医疗服务。

打造实质性利益共同体

抚顺市第二医院为抚顺市属国家三级乙等综合性医院。近年来，医院发展缓慢，职工士气低迷，贷款筹建的新住院部大楼因多方掣肘而无法实现入住，诊疗、住院环境较差，门诊量一度降至日均百余人次，病房床位使用率不足40%。

2013年6月18日，中国医科大学附属盛京医院医院集团成立。抚顺市第二医院作为第一批签约医院正式加盟，以“中国医大盛京医院集团抚顺医院”之名接受盛京医院集团全面托管。短短3个月后，抚顺医院启用新住院部大楼，门诊量较上年同期增长28.7%，出院人数增加47.6%，床位利用率达到96%，业务收入增长72.6%，百姓对医院的认可度快速提高。

“辽宁省在实践中发现，仅仅依靠传统的技术帮扶，还不足以让基层医疗卫生机构真正取得老百姓的信任，于是萌生了组建医院集团的想法。”王大南表示，医院集团是紧密联合的实质性利益共同体，主体医院不仅要有针对性地派出学科骨干，实施更精准的技术帮扶，同时还要把管理干部派下去，用科学的管理模式引导集团成员医院发展。

“紧密型的医院集团必须由卫生行政部门在严格评估主体医院的水平后批准组建，要确保主体医院真正有精力和实力去帮扶基层医院。换句话说，辽宁省的第三家医院集团不会轻易成立。”王大南说，两家医院集团的主体医院都是辽宁省大型公立医院的排头兵，集中了大量优秀的专业技术人才和管理人才，有能力向基层发散人才、技术、管理等方面的优势。

辽宁省医院集团化改革更注重对成员医院的选择性接收和对帮扶方案的量身定制，以期最大限度地提升帮扶效能。王大南表示，医院集团的主体医院在帮扶成员医院时，首先要明确对方最需要什么，进而制订有针对性的帮扶方案，再合理调配管理和技术资源进行支援。这意味着主体医院一定要在力所能及的范围内接收和管理成员医院，不盲目追求成员数量。

中国医科大学副校长、中国医科大学附属第一医院原院长徐克认为，省级医院和市级医院共同语言更多，通过成立医疗集团托管市级医院，一旦被托管医院进入良性运营状态，品牌影响力在当地有所提升，那么这家医院就可以牵手县级医院，继续将优质资源辐射下去，更有效地发挥出金字塔型医院集团管理的最高效能。

据了解，医院以托管方式加入集团后，由集团派员更换法人代表，进行全面接收和管理。董事会是集团最高议事机构，董事长兼总院长由主体医院院长担任，成员由主体医院的各位副院长及成员医院院长担任。集团董事会定期对集团医院的发展运营情况进行诊断和评估，省卫生计生委不定期抽查董事会内容记录，确保改革和运行效果。

地方让渡部分权力

推进医院集团化改革并非一帆风顺。

该省最初设定的方案是由盛京医院牵头，吸收沈阳市一家市级医院和一个区内的几家社区医院，试点建立一个医院集团，但这一设想最终没能实现。原因之一是，沈阳市的医保政策很难突破，一旦需要向上级医院转诊，相同病种再次启动医保需要间隔15天，所以老百姓还是倾向于抬腿就去大医院。最终，改革选择了异地突围。

改革中遇到的另一个障碍是政府部门不愿放权。在医院集团内部，下级医院领导的任命权不再属于当地政府和卫生行政部门，一些部门由此狭隘地认为这意味着当地医院被上级医院“拿走了”，“地方行政部门领导级别没有大医院院长高，监管不了大医院”。“所以搞改革，归根结底还是考验各级政府的思想解放程度。”王大南说。

事实上，在推动医联体的改革中，如何与地方政府达成共识，是各地遇到的共同难题。根据辽宁省最终确定的方案，医院集团化改革在确保成员医院资产归属不变、医院性质和功能不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份不变的前提下推动，从而最大限度地打消地方政府主管部门的顾虑。

王大南介绍，医院集团合作协议均是由主体医院和成员医院所在地政府或行政主管部门签署，这意味着政府承认集团主体医院有资质和能力代表其行使管理当地医院的职能。地方医院加入医院集团后，隶属关系不变，地方行政主管部门要持续监控成员医院的管理运行指标和医疗质量。

“探索公立医院运行新机制需要政府这只‘推手’，政府要做好顶层机制设计，帮助大医院一起破解种种障碍，参与和地方政府的沟通协调，履行好监管职责。”王大南说。

池水被搅动了

看到抚顺市第二医院加盟盛京医院集团后，抚顺市中心医院院长陈辉坐不住了，他找到正在筹备建立辽宁省第二家医院集团的中国医科大学附属第一医院医院集团。经过两个月的运作，去年12月5日，中国医科大学附属第一医院医院集团和抚顺市政府签署合作协议书，抚顺市中心医院如愿加盟集团。

陈辉介绍，加入医院集团时，抚顺市中心医院列出了一份需求清单，希望医大一院有的放矢地进行帮扶。如要求医大一院派出一名专家以业务副院长身份到医院工作;争取使中心医院内分泌糖尿病科等1个~2个重点科系进入省级重点专长科系;协助中心医院建立风湿免疫科，协助成立皮肤科病房，建立免疫和变态反应、皮肤外科等亚专业等。这些需求都被写进了双方《补充协议》，与原协议具有同等的法律效力。

抚顺市卫生计生委副主任袁莉表示，抚顺市是辽宁省第四大城市，距离沈阳市仅45公里，支持该市两家医院加入医院集团，是该市市委、市政府和市卫生计生委的共识，“希望两家医院通过加入医院集团这条路子，和大医院共享优质医疗资源，尽量把百姓留在当地就医”。而当地政府要做好两件事，一是为合作创造良好的政策环境;二是做好对成员医院运行指标的监管和评估。

此前，抚顺矿务局总医院在抚顺市可谓“一枝独秀”，总体服务能力和业务收入遥遥领先于其他医院。抚顺市第二医院和抚顺市中心医院各自加入集团后，不仅激活了当地医疗市场竞争，更提升了地方整体医疗水平。

“这种模式类似于其他服务领域常见的‘品牌连锁加盟’，借助名牌大医院的声誉、人才、管理模式和技术力量，最终实现的是把患者留在当地，提升水平后的当地医院可以为百姓提供优质医疗服务。”王大南说。

改革：共赢才是硬道理 ——辽宁省医院集团化改革观察(下)

辽宁省探索医院集团化改革，不是行政命令式的拉郎配，而是政府搭台、医院唱戏，其实质是合理调配管理和技术资源，让合作各方共赢，达到优质医疗资源共享，让患者在集团各医院得到同质的医疗服务。

一个样本的实践带来信心

早在探索医院集团化改革之前，辽宁省就开始了大型公立医院跨地区托管医院的实践。

2011年，在辽宁省政府的主持下，中国医科大学与鞍山市人民政府签订协议，中国医科大学附属第一医院与原鞍山市铁西医院组建医疗集团，原鞍山市铁西医院更名为中国医科大学附属第一医院鞍山医院。

中国医科大学附属第一医院副院长、鞍山医院院长辛世杰说，和其他协作医院在楼前悬挂一块牌子不同，托管后，中国医大一院鞍山医院的名称是横着矗立在医院的楼顶，人们远远就能看到这行醒目的大字。“当时的想法很简单，就是要为中国医大一院这块招牌的荣誉而战，要尽全力把鞍山医院带起来。”

托管后，中国医大一院为鞍山医院确立了“十、百、千”奋斗目标，即用10年时间，打造10个在鞍山及周边地区排名第一的学科专业，培养和造就100名在本地区有影响力的学科带头人和专业骨干，达到开放1000张床位以上规模。3年过去了，和改革前相比，“原来总体水平和县医院差不多”的鞍山医院的服务能力大为提升，总收入达到3.1亿多元，比改革前翻了一番，实现扭亏为盈，职工年人均收入增长达68%，医院床位从650张增加到850张。

辛世杰介绍，自进入托管阶段，鞍山医院大幅调整完善学科布局，新成立血管外科、介入科、健康管理中心等，招聘引进25名全日制硕士研究生，选送11名职工攻读硕士。同时，医院出台新的绩效考核办法，重新设定考核指标和权重，激发了全院职工的工作热情。

为了树立鞍山医院在当地的口碑，中国医大一院派出70多位专家定期到鞍山医院出诊、会诊、手术。辛世杰说：“知名专家的到来使鞍山医院患者群体逐渐增大，同时，集团内部转诊机制日益完善，鞍山医院绝大多数重症患者都被转往医大一院。”

大医院品牌效应的成功放大，使受援医院的美誉度大幅提升，老百姓的就医选择随之改变。“医大一院鞍山医院为辽宁省优质医疗资源异地共享创造了一个范本。这样的先行者，给我们在全省开展医院集团化改革带来了信心。”辽宁省卫生计生委主任王大南说。

“原汁原味”对接

从2013年10月开始，中国医科大学附属盛京医院医务部主任张晓纲的工作坐标发生了变化：每周有4个工作日，要在抚顺市第二医院度过。这是因为张晓纲又多了个新身份——盛京医院集团抚顺医院执行院长。

抚顺市第二医院作为第一批签约医院接受盛京医院集团全面托管成为“中国医大盛京医院集团抚顺医院”后，盛京医院集团总院长郭启勇对抚顺医院的发展目标进行了阐述——在3年至5年内使抚顺医院晋升到三级甲等医院行列，整体医疗水平达到市内领先。

托管后，盛京医院集团决定根据实际床位使用率和病房管理需要对抚顺医院进行学科调整，使医院重点专长科室得到更多扶植。同时，对管理部门进行机构整合和人员分流，将原有的22个职能部门合并为12个，机关、职能部门人员精简充实临床一线，各职能部门与盛京医院相应职能部门对接，初步实现了一体化管理模式。

除了在组织架构上与盛京医院接轨外，抚顺医院全面接受了盛京医院的管理制度、方法、流程，特别是引进了绩效管理、纠纷处理、护理垂直管理、招标采购管理精神文明考核、财务监管平台建设等，大大提高了医院管理的规范化和制度化。张晓纲说，以绩效管理为例，抚顺医院采用了绩效工资发放向临床一线倾斜的模式，提高夜班费，取消开单提成，开展以成本核算为基础加工作质量考核的绩效工资发放模式，使职工福利待遇得到改善，人员积极性普遍提升。

成就服务同质化

据了解，盛京医院早在2009年就组建了“盛京医疗联盟”，目前已扩展至全国10个省(区)的100家医院。郭启勇表示，与医疗联盟不同，盛京医院集团充分发挥盛京医院在医院管理上的优势，以输出管理为特色，并力求达到主体医院与成员医院服务的同质、共赢。

郭启勇认为，要把常见病、多发病患者留在当地医院解决，更多的不是靠先进的医疗水平，而是靠服务水平和医疗质量的提升，而这正是通过改善医院管理能够解决的问题。盛京医院的管理思维与管理模式已比较成熟，集团医院可直接套用，而同样的检查质量标准、同样的规则、同样的网络平台，也保障了集团内部的医疗质量标准统一化。

医院集团的这种管理模式，也吸引了民营医院的加盟。作为一家民营医院，盖州市中西医结合医院的建筑和设备等硬件是一流的，多年来却始终发展不起来。心急如焚的盖州市中西医结合医院董事长多次叩响盛京医院的大门。

2013年6月18日，盖州市中西医结合医院正式加入盛京医院集团，注册为“中国医大盛京医院集团盖州医院”。郭启勇带领医院集团管理专家团队现场查看后作出诊断：“切断所有承包利益链，坚持依法执业，制订方案迅速清理整顿”。仅仅3个月，盖州医院重新建立起规范的财务管理体系和审批制度，建立健全以总值班制度、科主任负责制为核心的制度40余项，纠正了30余项不合理收费行为。门诊和病房满意度调查显示，周边地区慕名而来的患者门诊占34%、病房占53%，医院品牌重获信誉。

打造分级诊疗体系

王大南表示，推动医院集团化改革的关键在于调动主体医院的积极性。之前的对口支援是一种政策性行为，依赖于支援医院的付出;而医院集团内部核心医院与成员医院的合作注重自愿、共赢，只有合作双方成为利益共同体，这样的帮扶关系才会更加长久。对大医院而言，一方面病人的绝对数量在增加，高水准的医学人才队伍在壮大;另一方面，其规模受空间和政策限制并不能一味扩张，在这种情况下，必须通过“置换”病人来提高效益。王大南指出，依托医院集团平台，建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医模式，让大医院集中精力从事急危重症、疑难杂症的救治和医学研究、人才培养;让常见病、多发病的诊疗和急性病恢复期患者的康复在下级医院完成，才能提高诊疗服务的效率和效能，从而在现有医疗资源总量不变的情况下，让系统发挥出最大的经济效益和社会效益。

“当前实现分级诊疗的障碍在于患者对小医院医生的水平不信任。”郭启勇说，基层医生说是“小病”，但老百姓不相信。通过集团化改革，把大医院的优质资源切实下沉到基层，从而提高老百姓对集团成员医院的信任度，集团整体诊疗量就会提上来，再经过集团内部调配，患者结构也会逐渐趋于合理。

徐克坦言，从短期来看，主体医院的显性利益很少。为了体现责权利的一致，集团主体医院应向成员医院收取一定比例的管理费用。如医大一院集团章程规定，各成员医院每年应向集团支付业务收入环比上一年增加额的2%，作为集团运营管理费。同时，主体医院派出的管理及技术人员劳务费由成员单位支付，标准应高于原单位同级人员待遇。

理顺各方利益的改革才能走得更远——辽宁省医院集团化改革•评论

医改走到今天，解决老百姓“看病难”依然是绕不过去的话题，社会上下都看得清楚，这个“难”主要显现在顶尖大医院，如何释放顶尖大医院的技术服务能力到基层医院，考验着医改中各路主角的勇气和智慧。辽宁省推动医院集团化，使顶尖医院心甘情愿地把优质资源辐射开去，肩负起促进区域医疗卫生体系健康发展的社会责任，让我们看到了一种有创意的尝试。顶尖大医院、基层医院、地方政府部门和患者，这是医院集团化改革涉及的主要利益相关方。辽宁省医院集团化做法的抢眼之处在于兼顾了各个利益相关方的诉求和关切。

对于患者而言，一方面希望花尽量小的代价就近获得医疗服务，另一方面又对小医院医生的诊疗水平不信任，担心会延误病情，所以倾向于选择到知名度高的大医院就医。这是当前实现分级诊疗的障碍之一。而医院集团化释放了大医院的品牌效应，使集团成员医院的美誉度有了明显提升。医院集团化改革逐渐实现了“连锁式管理”，基于同样的品牌管理、同质的医疗服务，老百姓看病就会愿意选择身边这些大医院的“连锁店”。这是切准了基层百姓不惜辛苦情愿涌向名牌医院的脉搏。集团成员医院所在地的政府部门同样乐观其成。有区域顶尖医院做后盾的中小医院，不仅能为患者提供优质的医疗服务，还能激活当地医疗市场竞争，带动地方整体医疗水平的提升。同时，把更多的患者留在当地就医，还可以为地方医保节约大量资金。而改革在资产归属不变、医院功能不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份不变的前提下进行，最大限度地打消了地方政府的顾虑。这是体察到地方政府基于自身职责的关切。在医院集团内部，核心医院和成员医院成为捆绑在一起的利益共同体，大医院不会因为分流病人而减少收入，核心医院下派的管理骨干和医疗专家都得到了实现价值的舞台，收获了更多荣誉感和成就感;成员医院借助品牌效应，留住了病人，开拓了发展空间，提高了医务人员待遇。可以说，医院集团化改革较好地激发了各级医院和医务人员的内在活力。作为医改的生力军，集团各级医院和医生的积极性也因有效的制度安排而被调动起来。这是顺应了顶尖医院医生追求放大自身技术价值和基层医院医生期待提升自身能力水平两方面的诉求。

改革需要冲破障碍、突破藩篱的勇气。在辽宁省医院集团化改革中，各级政府部门的强势介入成为主要的外在推力。做好顶层设计，积极协调改革各利益相关方的沟通，最大限度地凝聚各方的关切和诉求，消除改革内外各方的阻力，探索建立新的管理体制机制，最终使医院集团化改革得以顺利推进。

辽宁省医院集团化改革的设计和实践值得用时间来检验，他们的良苦用心期待收获丰硕的果实。