在今年的全国卫生工作会议上，卫生部首次提出在全国建医疗联合体(简称医联体，也可称为医疗集团)的工作思路，因而医联体也成为今年医改工作的重要热门话题。笔者认为，建医联体对促进病人和卫生资源合理、有效流动，逐步改变“大医院人满为患，而中小医疗机构门可罗雀”现状，具有十分重要意义。然而，要建成并建好医联体却是个系统工程，笔者根据十多年来对建立医疗集团的研究体会认为，建成并建好医联体至少必须重视以下四个问题：

一、既联“体”更要联“心”

目前我国的医联体有两种类型：一种是像上海那样，基层医疗卫生机构与大医院只是技术协作关系的松散型医联体。因其成员单位不是真正的“一家人”，所以谁也管不了谁，谁不愿服谁管，大家各打各的小算盘。这种联“体”不联“心”的医联体在全国很普通，实际运行效果并不理想。另一种是像大庆油田医院集团那样，基层医疗卫生机构与大医院实行人财物统一调配、利益统筹分配的紧密型医联体。这种医联体在全国却极少。因其成员单位是真正的“一家人”，所以大家能心往一处想，劲往一处使，因而能提升医联体的合力，极大的提高现有卫生资源的利用效率。

要建紧密型医联体，首先必须设法克服我国现有“分級管理”和“分灶吃飯”的卫生管理和投资体制(即公立三级医院普遍由市级和市级上以政府管理和投资，而公立二级医院和城乡基层医疗卫生机构主要由区或县级政府管理和投资)所形成的障碍。具体措施是：

1、争取当地市委、政府的重视。因为就大多数医联体而言，市级首脑就是当地医联体所有成员单位中最高级别的行政长官，只要能争取当地市委、政府领导，尤其是主要领导的重视，加之有上级卫生行政主管部门的支持，建立紧密型公立医联体过程中几乎所有障碍(包括医联体的管理权限和投资渠道的调整)均能顺利排除。如馬鞍山市立医疗集团正是在当地市委、政府重视下建立的一个紧密型公立医联体。

2、通过医保管理方法创新发挥市场机制作用。在全民医保的条件下，运用“四一三”健康保险模式的机制作用，也能推动医联体的建立和发展。因为“四一三”模式有一个关键作法，就是在实行按人头付费的同时，允许参保(合)人有定期选择一家医联体(即医疗集团)或一家普通医院医保定点的自由。由于医联体除有综合性大医院为核心外，还有专科医院为成员，有众多的基层医疗卫生机构为城乡社区网络，那么这种医联体必然比普通医院看病更方便，医疗条件也更好，参保(合)人自然更愿意选择医联体，而不是普通医院医保定点。在全民医保的情况下，医保资源在极大程度上决定着医疗卫生机构的生死存亡。为了生存和发展，那么区、县管辖的二级医院和基层医疗卫生机构就不得不主动通过与市管辖的三级医院抱团做强做大，以应对市场竞争压力;否则二级医院和基层医疗卫生机构就有可能成为区、县政府的财政包袱。这种市场机制的作用自然要比行政手段的作用要有力、有效得多。

3、调整现有各级财政对公立医疗机构的投资方式。将各级政府的医改投资，由现有的“撒胡椒面”投资方式，变为集中用于帮助所有参保(合)人购买更高水平的健康保险(即防病与治病保险);所有医联体和非医联体只能通过质优价廉的健康保险服务，吸引参保(合)人定点获得健康保险费用生存和发展。这样，不仅能减少公立医疗卫生机构(尤其是基层公立医疗卫生机构)的“大锅饭”机制和平均主义，而且能排除区、县政府因对公立医联体内的二级医院和基层医疗卫生机构无管理权而不愿尽投资义务的投资体制障碍。

4、以建县域公立医联体(即农村公立医疗集团)为突破口。因为目前在城市的公立医疗卫生机构的产权所有者和管理者，不仅有省、市、区政府，还有学校、部队和企业;而且医疗和医保业务分别由卫生和人社两个政府部门主管。这种多头管理的格局要统一意见难度很大，所以城市现有卫生资源整合难度必然很大。而在农村要容易得多，因为县级和县级以下的公立医疗卫生机构的产权所有者都只有一家——县政府，只要能争取当地县委、政府重视，建立以县级医院为龙头，实行县、乡、村一体化的紧密型公立县域医联体就不是一件难事。如果再有医保管理方法和政府卫生投资方式的改革与创新等配套措施，那么在农村，医联体的优势就能很快显现出来。农村基层医疗卫生机构(包括最近央视《焦点访谈》报道的村医问题)的许多难题也会迎刃而解。如果医联体在农村试点成功，就可将这一成果逐步扩大到城市。

建立紧密型医联体可以是通过购买和兼并方式整合现有资源。为降低操作难度，也可以托管方式过渡。比如，馬鞍山的市立医疗集团，也是由区政府将其二级医院和社区卫生服务机构的人财物全权委托给医疗集团管理而建立的准紧密型医联体。再如，由温州市文成县人民医院被温州医学院附属第一医院从2011年8月开始实行人财物全面托管后，通过人才输入，改进管理方法，提高服务质量，将大量原先直接上市医院就诊的病人吸引过来，因而该医院的病床利用率由原来64.32%现升至93.2%。