抗生素整治不对症

以行政压力和督查为主要手段的专项整治，遭遇医院、医生和医药销售终端的种种“对策”，“以药养医”体制不破，抗菌药物滥用难题不可能有效解决

中国针对一项全球公共卫生难题的整治已过半程。11月2日，卫生部本年度对“抗菌药物临床应用”的专项整治活动(下称专项整治)督查结束，正进行效果评估。

这项自2011年4月开始，为期三年的整治，每年由卫生部医政司下发整治方案，对医疗机构——主要是二级、三级医院使用抗菌药物的品种、范围、数量、权限和监测等各方面做出具体规定。在整治的第一年，抗菌药物的用量和等级出现了明显下降。

抗菌药物指具有杀菌和抑菌活性作用的药物，抗生素构成了现代抗菌药物的主体。对于抗菌药物不合理使用，会大大加快细菌的耐药性，这已成为世界公认的公共卫生问题，如果不加以控制，人类可能陷入“无药可用”的境地。

2012年，中国这项整治的范围和力度有增无减，卫生部还提出建立“长效工作机制”的目标，以期在医院内部形成保障抗菌药物合理使用的制度。

然而，种种措施之下，效果却在递减。

“超级细菌”威胁

多位了解督查情况的人士透露，2012年抗菌药物的使用虽呈下降态势，但降幅应低于2011年。

这些业内人士认为，专项整治对抗菌药物过度使用的根本原因——医生处方行为的激励机制没有触动，医生由于“整治”遭受的“回扣”损失，通常能以替代药品加以弥补。因此，在“以药养医”体制未破解的前提下，抗菌药物不合理使用的问题不可能依靠整治得以解决。

抗菌药物的不合理使用，最主要的负面影响是细菌迅速出现耐药性，使得抗菌药物失去疗效。

通常来说，细菌群体中的个体之间总是存在一些差异，这些差异因突变而产生，随机的突变使得一些细菌个体偶然地获得了耐药性基因。但随机产生的耐药基因通常不会扩散到整个细菌群体，反而会因增殖而被稀释或因再次突变而消失。

然而，人类使用抗菌药物之后，情况截然不同——抗菌药物对细菌进行了“选择”，没有耐药性的细菌被杀灭，有耐药性的细菌生存了下来。菌群的结构发生了变化：非耐药菌越来越少，耐药菌越来越多。而抗菌药物使用越多，越不合理，细菌耐药性形成速度也就越快。

实际上，在进入21世纪之后，新型抗生素的研发几乎没有进展，细菌耐药已经成为全球性的问题。2010年，携带NDM-1基因的“超级细菌”(Superbug)见诸报道，引起世界性的忧惧。“超级细菌”的正式名称为泛耐药菌，其可怕之处在于，人类已有的几乎全部抗菌药物无法在临床上将其有效杀灭，一旦感染，无药可救。

在中国，抗菌药物被滥用的情况更为严重。中国药学会发布的《2009年-2011年抗菌药临床使用情况初步分析》显示，在其样本医院中，抗菌药物(不含抗真菌药)占医院药品总金额的年平均份额为19.3%，远高于国际一般水平。

以往的监测数据显示，中国医院抗菌药物使用率约是发达国家的3倍，因而耐药菌的形成速度也远远快于抗生素管控严格的国家。

以常见耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)为例，在中国，MRSA在菌群中已经占到50%-70%，而在瑞典、丹麦、芬兰等北欧国家，不到5%。

中国的医院在2011年之前，对抗菌药物使用并未有效管控，医生普遍缺乏抗菌药物合理使用的知识技能和习惯，经常以“简单省事”为原则，在病原体、感染部位、感染细菌对药物的敏感性不清楚的情况下，凭经验随意使用抗菌药物。同时，中国的患者也往往倾向于多用抗菌药物和用高级别的抗菌药物。

过度使用抗生素后，细菌耐药性急剧上升，这又迫使医生使用更多、更高档次的抗生素，进入恶性循环，愈发不可收拾。

如此现实之下，中国也面临“超级细菌”威胁。2010年10月，中国检出三株NDM-1基因阳性细菌，并排除了境外传入的可能。

2012年10月底，第13届亚太临床微生物暨感染病会议上展示的数据显示，在中国一些大医院中，强耐药性细菌已占到菌群的一半，形势严峻。

整治遭遇“耐药性”

“超级细菌”在国内出现，引发中国卫生行政部门的警惕，也直接促使其采取高压政策。

在中国检出NDM-1基因阳性细菌几个月后，卫生部即开始了专项整治，活动方案于2011年4月下发。其中有多项具体的定量指标：三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种;医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人每天40DDD(DDD为限定日剂量)以下。

同时，专项整治将医院院长定为“抗菌药物临床应用管理第一责任人”，管理的好坏将影响院长和科室主任的“晋升、评先评优”，整治效果还纳入医院的“评审、评价和临床重点专科建设指标体系”，并提高指标权重。此外，对违规使用抗菌药物医生采取“取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》”等处罚。

当年年底，专项整治初步奏效。根据前述中国药学会报告，2011年第三、第四季度，抗菌药物(不含抗真菌药)使用金额下降5.1%，抗菌药物每日限定使用剂量下降1.9%，高级别抗菌药物所占比例下降。如果参照同期的药品总使用金额8.8%的增长幅度，整治成果明显。

进入2012年，“专项整治”政策延续，整治指标更详细具体，范围扩展至各类专科医院，对开具抗菌药物超常处方医生的处罚也更趋严厉。同时，政策趋于固化，2月，卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》，于8月1日正式施行。

然而，以行政命令形式强压医疗机构减少抗菌药使用，虽快速见效，却遭遇了运动式整治的通病，“耐药性”随着整治的持续难以避免。2012年的督查结果尚未公布，但《财经》记者获得的多方信息表明，2012年全年抗菌药物的使用量虽呈下降态势，但降幅小于2011年。

由于专项整治并未改变医院既有的运行模式，各种对策应运而生。

中国医药企业管理协会会长于明德称，医生在处方中“开抗生素，不写抗生素”的情形并不少见。此外，不少医院还采取将抗菌药物使用率限制平均到每个科室、选用DDD低的抗菌药物、为达到DDDs指标而盲目减少抗菌药物用量等办法，以应对检查。“而低剂量、频繁使用抗生素正是造成细菌耐药的原因。”天津医科大学总医院感染免疫科主任巩路说。

浙江大学医学第一医院、传染病诊治国家重点实验室教授肖永红认为，这种趋势属“预料之中”，“行政部门不可能天天去查，所以去查的那段时间会很好，不查的时候会反弹”。

复旦大学附属中山医院感染性疾病科主任胡必杰的研究表明，中国有些菌种的耐药性在急剧增加，这一趋势并不会因抗菌药物使用的下降而即刻改变。

于明德指出，专项整治不能清除抗菌药物滥用的“病因”。他所称的“病因”，即由来以久的“以药养医”体制。

防滥用须除根

在中国的公立医院体系中，政府对医生的诊疗服务实行价格管制，且定价远低于实际价格，医院和医生只能想方设法从药品中寻求收益，以弥补诊疗服务价格被压低的损失，这就是“以药养医”体制的主要来由。

在这一体制下，普遍的现实是，医生的处方行为深受药品“回扣”影响，倾向于开贵药和多开药。而抗菌药物使用量大、利润率高，“回扣”更多，从而引导医生在诊疗中更多使用此类药物。

中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，目前抗菌药物整治的种种政策没有触及“以药养医”体制，破除“以药养医”的改革局限于试点地区，“回扣”仍然是医生的重要收入来源，其处方行为稍作改变就可避开专项整治的规制，结果不过是“按下葫芦浮起瓢”。

此外，在专项整治下，抗菌药物使用受到限制，另一种趋势由此滋生——屡屡出现严重不良反应的中药注射剂用量飙升。

近年来，中药注射剂的安全性问题频发，今年6月25日，国家药监局网站通报了脉络宁注射液和喜炎平注射液的不良反应信息。此前，1月和3月国家药监局还通报了生脉注射液和香丹注射液引起的严重不良反应问题。

中成药并未进入现代医药体系，其治疗病症的范围和功效模糊不清，与属化学药体系的抗菌药物相去甚远。例如，清热解毒往往与抗菌、抗病毒和适用于感染性疾病联系在一起。

例如，以熊胆粉作为关键成分的痰热清注射液，宣称具有清热解毒、化痰解痉的作用，对抗病毒有独特的疗效，对肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、乙型溶血性链球菌、黄金色葡萄球菌等有抑制作用，可用于治疗肺炎早期、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作及上呼吸道感染。但是，关于痰热清注射液引起不良反应的文献报道多见，其安全性未能证实。

2011年，痰热清注射液销售额同比增长36.8%，业内人士普遍认为，清热解毒类中药注射剂销售飙升，正得益于专项整治，客观上推动了这类药品的使用频率和范围。2012年仅上半年，痰热清注射液的销售额同比增长43.5%。

《财经》记者了解到，10毫升的痰热清注射液在医院终端零售价超过30元，但实际供货价不到5元。保守估计，零售价中约25%是给医生的回扣。

一位安徽省的医药代理坦承，清热解毒类的中药注射剂并无替代抗生素的疗效，只是因为利润空间大，“回扣”多而畅销。他透露：“你在医院里能买到的药，背后都有工作(对医生和医院的利益输送)。”利益输送的方式多种多样，但终究“羊毛出在羊身上，这些钱还都是从患者买的每一盒药上来”。

对此，卫生行政部门和医院中的感染控制人员多寄望于医院内部管理的加强。肖永红认为，抗菌药物的合理使用“要求医院建立一个长效机制”，在没有行政督查的时候，依然能够持续推动抗菌药物管理。

实际上，卫生部在2012年专项整治活动方案中，便提出了建立“长效工作机制”的目标，以求标本兼治。紧接着，又于2月发布了《抗菌药物临床应用管理办法》，这份部门规章将“长效机制”定位于抗菌药物临床应用技术支撑体系的建设，主要包括“设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师”，以期在医院内部形成保障抗菌药物合理使用的制度。

但是，在“以药养医”体制之下，医院内的感染科由于无法通过开药、做检查来获得收益，而处于弱势地位，遑论担负起院内抗菌药物管理的重任。

巩路认为，解决这一问题，需改变医院以科室为中心的结算运行模式，“如果采用DRGs(按病种分组)的付费方式，感染科为医院创造的价值就显现出来了”。

除少数试点，中国的医院当前还是以按项目付费为主，即按照一定的价格标准和数量付费，医院(医生)多做检查、多用药，收入也就越高。实际管理中，医疗费用分解到科室层面结算，科室因而成为利润中心。

按病种分组付费，则是对归入特定诊断分组的病例采用定额支付的方式，如此药品便成为医疗的成本。在这种付费方式引导下，完成诊疗的过程中，用药越少，医院和医生收益越多，从而切断医生和药品之间的利益联盟，破除“以药养医”。抗菌药物管理既能改善医疗质量，又能控制不合理的用药，对医院和其他科室的助益得以显现。

此外，由医保机构通过支付方式来控制抗菌药物使用，已有经验值得借鉴，比如，中国台湾的医保机构对抗生素使用加以限制，如果医生不合理使用抗生素，医保将拒付产生的费用。