上海公立医院改革开始攻坚，但在这“医改最难”的领域，仍有不少困局待解。闵行区先行一步。5年来，闵行区不断完善区域卫生信息化系统，在此基础上，逐步推进新的监管绩效考核体系、药品供应保障体系、财政拨付机制等公立医院综合改革措施，困扰多年的公立医院改革难题初步得到破解。闵行的探索，对全市推进公立医院改革、进一步缓解群众“看病难”“看病贵”，提供了一个可资借鉴的“闵行经验”。闵行区居住的243万常住人口，每人都有一张健康卡；闵行区近5000名医务人员，每人都有一张绩效卡。

以药补医如何破除，患者医药负担怎样切实减轻；公立医院如何真正体现公益性，补偿机制、监管机制怎样配套完善；社区卫生服务如何真正发挥“守门人”作用，为大医院分流，让优质资源效率最大化……

每一次诊疗，每一次卫生服务，都要“两卡合一”。患者刷健康卡，诊断、用药以及健康动态数据，即时导入健康档案，形成电子病历;医生刷绩效卡，服务质量和数量记录在案，全天候处于可控状态。两张卡，浓缩了闵行区卫生信息化技术的精华，为突破医改难关创造了契机。

社区怎样“守好门”

上海是国内医疗资源最丰富地区之一，但看病难长期存在――大医院总是人满为患。到大医院的患者80%为常见病多发病，本市逐步建立社区医生“健康守门人”制度，引导市民“小病不出社区”。但效果不够显著，三级医院依然爆棚。

不愿去社区看病，是怕社区医生医技不过关。几年前，闵行区曾采取全市的通行做法，派大医院医生到社区坐诊，开联合病房。虽然一定程度上方便了市民，隐忧也同时浮现:大医院医生更忙，甚至还带走了一批原先在社区就医的病人。

培养优秀的社区医生非短期能见成效，有什么办法，能让病人放心在社区看病?闵行的答案是信息化――全区13家社区卫生服务中心，与区内第五人民医院、中心医院、吴泾医院建立了区域影像、心电图、B超综合诊断中心。

高雅平，龙柏社区卫生服务中心放射科医生。会诊中心成立之前，小高的工作并不繁忙，“居民拍个胸片也要到大医院。”而今却有所不同，每天读40至50张片子是她的“必修课”。高雅平每天读过的片子，通过会诊系统第一时间传至上级医院，不出半小时，上级医院医生审核完毕，并输入审核意见，再把片子传回来。“在社区拍片等于有大医院医生把关，还有啥不放心的?!”病人郑平说。

仅去年一年，闵行区影像诊断中心就会诊20.24万人次，心电图诊断中心会诊5.08万人次。这意味着，25余万人次原本要去大医院问诊，最终被留在了社区。

借助信息化平台，慢性病管理也有了突破。在龙柏社区卫生服务中心，全科医师韦莉君拉了一下绩效卡，工作界面上，慢性病人、残疾人、高龄老人、肿瘤病人，一目了然。点击进入管理栏目，一位高姓患者的信息一目了然，从一年多前的血压值，直到最近一次就诊开药情况，动态数据连成图表，清晰呈现。

社区还为大病“守门”。韦莉君说，每个就诊病人都有一份健康档案，如属肿瘤高危人群要定期开展筛查。一般人群随着年龄增长或其他指标变化，如果开始变得“高危”，会自动导入另一个数据库，“我们就要主动干预，上门联系他参加筛查，或者到社区卫生服务中心随访。”

去年，闵行区发现肿瘤303例，早发现率达30%；仅大肠癌一项，就查出20多例早期患者，病人及时得到手术，预后理想。世界卫生组织考察后评价，“社区肿瘤早发现，闵行开了先河”。

药费负担怎样降

看病贵，药费负担首当其冲。虽然国家多次降低药价，不断完善招标采购体系，在社区取消药品加成，推行基本药物制度，但患者感觉并不明显。

减负空间在何处?4年前，闵行区大胆“吃螃蟹”，借鉴国内外药品管理先进经验，借助信息化系统，重塑药品采购、配送、使用全流程，建立了独有的“医药分离”模式。

龙柏社区卫生服务中心内，药房主任张学滨手持PDA终端，正在为病人配药。药房里，每个置放药品的抽屉都有红色小灯提示。“复方芦丁片两盒”，张学滨扫描通过电子流程传输来的处方单上的条形码，不远处一盏小红灯“滴滴”亮起。PDA再扫描亮灯抽屉上的条形码，匹配;取出药，扫描药盒上的条形码，匹配……

与其他药房最大的不同，是那些抽屉里的药扫描过，才算是医院买下来，未扫描的仍属于药企。药不够了怎么办?

张学滨解释，医院药房信息管理系统与流通企业整合在一起，供应商能看到各品种的库存情况，接近储量下限时马上补货。如复方芦丁片低于50盒，供应商次日一早便送药上门。药房库存由此大大减少甚至“零库存”，不但腾出空间给紧缺的急诊和病房，还不再担心药品的损耗，减轻了资金压力，仅闵行中心医院一年能节约30多万元。

此外，在市级集中招标的入围企业中，闵行再次遴选供应商，承诺单一货源，量价挂钩，降低了采购成本。据统计，闵行公立医院药品采购成本，由改革前的8.2%降低到了4%，仅相当于全国平均成本的35%。进一步，药品收支两条线完全切断了医院与药企间的利益关系――所有药品收入全部上交到政府专门账户，购买药品支出由政府集中支付。

在药品使用环节，基于信息化的监管系统再次发挥了重要作用。医生每张处方都处于实时监控中，一旦发现违规开药马上记录在案，分别予以告诫、约谈，甚至取消处方权。“虽然不能说完全杜绝了大处方、滥开药现象，至少，全覆盖的信息系统给医院和医生的诊疗行为装了‘探头’，有足够的警示作用，有效控制了药品费用不合理的增长。”区卫生局有关负责人表示。

患者得到实实在在的实惠。2011年，全区区属公立医院门诊均次药费为87.82元，住院均次药费3079.42元，只相当于全市同类医院均次药费的1/2。换言之，在闵行看病，药费支出只有全市其他地方的一半。

公立医院如何管

公立医院改革，要加大投入，尤其是取消药品加成即“以药补医”后，医院损失的合理收入需要补偿。但同时，政府投入到底应该多少，却很少有人能说清楚，医院支出中哪些属于合理、哪些本就该废除，也没有明确标准。

在闵行，这个“老大难”得到了初步解决。借助于全覆盖的信息系统，闵行逐步建立了基于医院绩效考核的财政拨付机制。公立医院的诊疗规范、临床路径、费用控制等等，都编程为不同模块嵌入考核体系，与财政拨付挂钩。

“过去，政府监管就是提要求，发文件，手段主要靠检查。检查曾多如牛毛，不堪重负。”莘庄社区卫生服务中心主任孙君雷说，而另一方面，医院汇报工作则是将各种数据整理成报表，逐级上报，免不了“锦上添花”。现在，上级检查和下级报表都不再是必须。“有了基于健康卡和绩效卡的电子病历后，信息系统后台马上能算出各个考核项目指标的数据。由于电子病历是最基础的临床原始数据，弄虚作假的空间大大缩小。”

一度，闵行采取新的拨付机制后，各医院觉得没有了自主权，院长们颇有“腹诽”，医生也觉得“不爽”。然而院长和医生们渐渐发现，新机制“比较公平公正”。过去做多少、做得好不好都是“毛估估”，而现在在信息平台上，一切以事实说话，数据为证。实践证明，在总额投入没有大幅增加的情况下，闵行区医院和医生的收入不降反升，各方积极性得到充分保证。

“闵行卫生不是为了信息化而信息化，”市卫生局医改办公室有关负责人评价，“而是用信息化手段推动管理创新、服务创新，为公立医院改革奠基。”5年来，闵行先后开发了100多种卫生应用软件，涵盖慢性病管理、计划免疫、高龄老人免费体检、学校卫生等公共卫生领域;医疗服务方面，通过合理用药、临床路径等业务、质控软件，政府监管渐渐从粗放到精细化，促使公立医院保持公益性发展道路，真正姓“公”“这是公立医院改革的关键，闵行已初步实现。”

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