医疗支付方式改革的现实选择

按服务项目支付方式的弊病在于，医疗服务方不承担任何费用风险，具有刺激医疗服务数量和增加医疗费用的激励。但是，按服务项目支付的好处在于，医疗服务方不具有限制医疗服务数量和降低服务质量的动力，同时这种支付方式在管理上简单，在服务组织方式上也不需要做什么变化。在现有的按项目支付不变的情况下，为了克服其弊病，可以引入一个按绩效支付的部分，同时还可以增加一种总额预算的控制。

一般的做法是，在开始阶段，绩效支付部分占整个支付总额的5-10%。即支付方只支付90%的医疗费用，另外的10%根据绩效考核的结果来支付，成绩不佳的医疗服务者可能一点也拿不到，绩效优越者可能拿到高于10%的额外补偿。我们可以根据条件，逐步加大绩效支付在整个支付额中的比重。

总额预算可以在医疗费用历史水平的基础上，适当考虑一些因素来加以调节，如物价变化、病人服务量变化、疾病结构变化等。这样一来，即使保留现有的按项目支付方式，我们实际使用的支付方法增添了新的内容，包含了两种或三种成分：按服务项目、绩效考核、总额预算。具体组合可以有三种形式：1)按服务项目加绩效考核;2)按服务项目加总额预算;3)同时包含三种成分。

这种双轨制或三规制的好处在于，第一，一方面增加了提高医疗费用使用效率的激励，另一方面操作和管理起来比较简便，不需要完全另起炉灶。第二，由于医疗服务方承担的风险并没有像捆绑支付方式下那么大，降低医疗服务质量的动机不强，对病人不会产生明显影响。第三，在这种组合型的支付结构下，医疗组织也不需要做很大变化和调整，具有很强的可操作性，不需要具备很强的配套条件。所以各地可以根据自己的具体情况来推进支付方式改革，当质量监控和医疗组织方式这两个方面的条件逐步完善时，可以向更为复杂的支付方式转化。