医疗资源分布不均、资源利用存在浪费使得优化医疗资源配置、提高利用效率成为当务之急。为此，各种医疗联合体、区域协同与集团化管理等各种探索实践已相继铺开。

随着不同规模、不同地域的医疗机构在医疗服务领域的协同不断深入，处于省级和县级医院之间的夹心层——地市级医院却遭遇着泡沫化、边缘化、空虚化的挑战。因此，地市级医院未来如何发展也成了一个新命题。

集团化管理探路

目前，我国卫生资源配置基本上呈现倒三角形，80%集中在城市，而城市中的80%集中在大医院，对农村和边缘地区的卫生资源配置相当有限。对此，上海交通大学附属新华医院院长徐卫国认为，要优化资源配置就必须对医疗资源进行正常、理性的配置，即合理的纵向整合，

据中国医院协会副秘书长、原香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强介绍，医疗资源的纵向整合主要是指不同水平的医疗机构在相对统一的区域里进行整合，不断加强上下级医疗单位之间的业务往来，包括通过网络系统进行的双向转诊疗、网上会诊、网上培训、网上预约、远程会诊等，充分利用大型医院的先进技术和丰富的医疗资源，发挥中小型医院贴近患者、服务便捷的优势。

纵向整合一般是以高等级医院为核心，进行分级医疗联合体的一体化运营。对于医疗资源的整合行动，上海已经探索组建了在业内形成一定示范效应的崇明医疗联合体，它以核心法人治理结构为基础，医保支付方式为纽带，信息共享技术为平台，学科发展模式为助力。该联合体是以三级医院新华崇明医院为核心，联合5家二级医院和18家社区卫生中心组建。

除上海的联合体模式外，目前各地还通过兼并、合作、托管和集团化等多种方式进行医疗资源的整合。如全国最早两家医改试点城市之一的镇江，同时也是全国公立医院试改城市，其采取的正是医疗集团的模式，其下成立了两个集团：江滨医疗集团和康复医疗集团。江滨医疗集团的产权在江苏大学，而康复医疗集团各个医院的产权都在卫生局。

而支撑这些集团化管理模式的关键是医院间信息化和网络化共享。镇江市第三人民医院的张红光表示，目前镇江的设想是以电子病历为核心、集团信息化建设为纽带，覆盖所有医疗单位的信息系统，在每家医院内构建信息平台，对医院内的所有信息进行整合，再以两大集团为单位，各建一个信息平台，收集整合相关的信息数据，最终与市级区域信息平台进行互联互通。

但这种集团化的管理模式普遍都会面临一些集团化企业的老难题。张红光认为，在这种集团化的管理模式下，最重要的任务就是要破解管办分开、医疗资源合理配置、医疗机构协作分工等三大难题，只有实现医疗机构投资主体为政府，管理主体为集团，才能较好地实现管办分开，将城区的社区医院开办职能放在医疗集团旗下，实现不同级别医院与社区之间医疗资源共享、优势互补。

徐卫国也表示，目前上海联合体仍比较松散，治理结构不够统一规范、非独立运营，还停留在原来各自的小集团管理状态；另一方面，学科分布不合理，全科医生缺乏，社区的预防水平还不够高，功能划分还要进一步完善；信息共享网络负责制也没有全面建立，导致双向转诊难以展开。

县医院为改革突破口

在信息化支撑下，省级医院与县级医院的联网进一步加强。尽管县医院发展起步较晚，但紧密的对口支援或将令县级医院得到一次快速发展的机遇。“未来省管县的医院发展情况或将令夹心层的地市级医院加速边缘化和空虚化。”庄一强坦言。

目前，在各类医院中，省部级占9%，地级占15，县级占76%。“所以，我认为目前的新医改把县级医院作为公立医院改革的突破口是非常正确的，医改能否成功取决于县医院改革试点能否成功。”庄一强表示。

有关机构的相关数据显示，在区域协同中，省级城市、地级城市网络达到区域化的能力分别为71%和55%，但省级医院与县级医院的联网最多，达到41%，省际之间的联系是33%，与地级的联系最少。地级城市与平行水平的地级城市的联网率最高，达55%，与县级城市的联系却在不断减少。

不管是技术力量还是资金投入，省级医院都明显优于地级医院。单是网络人才方面，省级平均为16个、地级只有11个。因此，尽管县级医院的IT技术水平比较差，启动比较晚，但一旦要建IT，与省级医院联网，县级医院的网络化将会相对高级。

同时，上述调研项目数据还显示，县级医院本身的数据100%支持区域协同，而地级医院只有88%。如果实现联网，则可进行远程会诊、网络培训、远程预约挂号等。联网前，转诊是通过县级转到地级，再转到省级；联网后，将直接实现省级对县级医院的对口支持，将快速拉升县医院的技术水平。

在省级医院医疗技术水平和现代化技术投入进一步提高的前提下，一旦地市级医院与省级以及县级医院区域协同联网减少，地市级医院所面临的泡沫化、边缘化、空虚化的危险将迅速加剧。

因此，庄一强建议，作为地市级医院，应抓住网络信息化的发展契机，重新清晰定位，当好追随者与补缺者的角色，发挥优势。