电子病历评价标准评价实例分析(3)
- 2011-11-28 10:25
- 作者:彭华均
- 来源：中联专家网
评价实例
对应前面介绍的标准，结合我们最近实施的xx医院，对标准进行一个实际的检验，看对应所处的等级为几级，以及主要的缺陷在什么地方。简单的评定结果如下：
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角色
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项目
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评分
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类别
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医嘱下达
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医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查
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4
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基本
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病房检验申请
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（1）检验申请数据有全院统一管理机制（2）下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检验项目建议
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5
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病房检验报告
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（1）可获得检验科室报告数据（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
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4
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基本
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病房检查申请
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（1）检查申请数据记录在统一管理机制中（2）申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议
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5
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病房检查报告
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（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像（2）能够显示测量结果参考范围
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4
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基本
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病房病历记录
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（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项（2）病历记录能够全院共享（3）可针对病历内容进行检索
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4
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基本
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病房医疗知识
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具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等
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4
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基本
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病人管理与评估
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（1）处理入、出院、转科记录时具有核对功能（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理
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4
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医嘱执行
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5
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基本
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护理记录
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手工录入护理记录、体征记录并能够通过计算机网络供医师共享
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2
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处方书写
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（1）下达处方能够全院共享（2）有初步的合理用药和配伍禁忌的检查处理和提示
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4
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基本
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门诊检验申请
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（1）下达申请时有适应症、标本采集、检查意义提示（2）申请能传送到医技科室（3）项目字典是医院统一的字典
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4
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门诊检验报告
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（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告（2）医师工作站中可查阅历史检验结果，可绘制变化图形（3）能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断
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4
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基本
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门诊检查申请
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（1）检查申请数据全院统一管理（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约
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5
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门诊检查报告
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（1）在门诊医师站可查阅检查报告和图像（2）门诊医师站系统记录检查数据（3）查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围
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4
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基本
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门诊病历记录
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（1）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项（2）能够全院共享和进行内容检索
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4
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基本
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门诊医疗知识
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具有查询医院范围内统一的与处方和诊疗项目关联的知识库功能，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等
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4
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基本
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申请与预约
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能够提供全院检查安排表供门诊或病房进行预约安排处理
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5
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检查记录
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（1）有科室检查管理系统，信息仅在科室内使用（2）能够与检查设备连接获取数据和图像
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2
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基本
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检查报告
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（1）能够产生结构化报告，根据诊断和模版书写报告（2）检查报告能够全院共享
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4
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检查图象
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（1）建立全院统一的图像存储体系（2）支持符合DICOM标准的图像显示终端访问数据（3）有完整的数据访问控制体系，支持指定用户、指定患者、指定检查的访问控制
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5
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基本
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标本处理
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（1）临床科室有与实验室共享的标本字典并具有采集要求提示与说明（2）实验室与临床科室共享标本数据（3）标本采集和检验全程记录并在全院共享
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4
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检验结果记录
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（1）检验结果可在全院共享，可为医院其他系统提供检验数据接口（2）出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示
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4
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基本
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报告生成
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（1）报告审核时有自动提示（2）报告数据可供全院使用（3）发出报告中有正常范围提示（4）检验报告包括必要的数值、曲线、图像
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4
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一般治疗记录
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未用计算机登记和记录
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0
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手术预约与登记
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手工登记安排
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0
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麻醉信息
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手工记录并绘制麻醉记录单
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0
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监护数据
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手工记录并绘制、书写监护记录
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0
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血液准备
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（1）库存血液情况供全院共享（2）血库能够查询和统计住院患者血型分布情况
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4
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配血与用血
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（1）配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统（2）能够查询到临床医疗数据、检验数据
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5
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门诊药品准备与调剂
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（1）有统一药品字典（2）可获得门诊、其他科室的处方数据（3）能够调用患者基本情况、体征、药敏数据（4）能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查（5）具有处方评价抽查、记录工具，对发生的用药差错能够记录
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4
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基本
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病房药品配置
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（1）可接收病房医嘱、处方（2）可为临床提供统一的药品字典、药剂科的可供药目录（3）具有用药检查功能
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3
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基本
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病历质量控制
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具有按时限进行病历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历书写时限
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4
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基本
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病历数据存储
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（1）重点病历数据、主要医疗记录和图像可供全院使用并可集中统一长期存储（2）病历保存时间符合病历管理规范的存储要求
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4
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电子认证与签名
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医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证
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4
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病历数据访问控制
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无可分级的访问控制
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0
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系统灾难恢复体系
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重点系统有独立的灾难恢复体系，业务连续性要求为GB/T20988规定的3级以上
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4
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