平谷的选择

2010年，北京市平谷区参加新农合的人数为22.9万人，参合率达到99.6%，筹资总额约1.2亿元，但新农合基金已经开始超支了。这一超支并不打紧，但根据新农合的历史赔付数据，平谷区医疗费用年增长率已经达到15%以上，在筹资标准不变的前提下，预计2011年平谷区新农合基金超支将进一步加大，这将给平谷区政府带来很大的财政负担。

根据《北京市2010~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，政府的意向非常明确，鼓励“积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式”。

在北京市政府、市医改办、市卫生局、平谷区政府的多番调研下，新医改“湛江模式”获得了认同和肯定。为有效提升新农合的管理服务水平，增强新农合的抗风险能力，北京市平谷区政府在与中国人保健康充分沟通的基础上，结合平谷区实际，最终决定引入商保合作，参与当地新农合事务的管理和服务，合作期限为五年。

“该项目的签约，在北京市开创了商业保险开展政府委托业务的两个‘第一次’：第一次以风险保障的模式经办新农合基本医疗保险;第一次以共保联办的模式与社会医保经办部门开展合作。”中国人保健康北京分公司主持工作的副总经理黄立兵介绍说。

根据试点要求，平谷区新农合“共保联办”项目以“不降低参合农民保障水平”为前提，合作双方须坚守“政府主导、商业辅助、风险共担、长期合作”的原则。

目前，北京市平谷区新农合基本医疗基金总额为1.2亿元，项目承保后，中国人保健康将承接50%的基金总额，为北京市平谷区22万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务，并承担50%的基本医疗赔款。

根据中国人保健康“湛江模式”的试点经验，商业保险市场机制的引入，能够在一定程度上控制新农合基金的不合理支出。在平谷区试点项目上，中国人保健康同样配备了专业的审核人员、信息分析人员和医学专家等，与平谷区农管中心建立起单证审核、驻院代表、医疗巡查队伍，力求将管理与服务接口前置到定点医院;以“社保通”系统为基础，实现平谷区目前5家二级医院、18家乡镇卫生院、130余家村级卫生服务站的信息化全覆盖，包括医院信息系统、移动远程巡查系统等，消除手工处方和手工报销，加强了诊疗过程中的前置监控管理。