【HC3i报道】今年是卫生部明确提出电子病历一周年，上海也是被卫生部确定为电子病历应用的唯一直辖市，关于电子病历的应用，我从四个方面谈一谈我的看法：一是上海是怎么工作的，二是把卫生部的要求和上海的实际情况做对比，三是谈一谈定位和思考，四是结合上海的实际情况，我们有哪些实际的想法。

上海非常重视这项电子病历建设工作，已经有几年的发展历史了，同时根据卫生部的要求，我们成立了领导小组和专家小组，确定了利用一年左右的时间在已有的工作基础之上达到卫生部的要求。同时，建立适合本市实际情况的电子病历应用系统，积极探索建立电子病历应用的技术规范，完善应用管理制度、工作模式、评估以及持续改进，同时试点区域电子病历数据中心并融合电子健康档案的推进工作。

为了做好这项工作，我们对24家医疗机构进行了调查，其中13家是三级医疗机构，11家是二级医疗机构，我们对现有的电子病历实现的功能进行了解，做了统一表格由各家医院填写反馈表，然后进行统计分析，目的是通过数据分析进一步做好下一步的电子病历指导工作。我们认真学习了卫生部制定的主要功能规范，有240项功能点，我们总结出医院调查过程中三级医院符合比率较高，达到了90.4%，而二级医院当中符合比率最高达到了85.4%，需要特别强调的是这个符合率是我们发了统计表，由医院自己评估自己是符合的还是不符合的。我把所有的功能进行了罗列，我把卫生部的分为12类，后面几个卫生部没有提，但是上海为了配合电子病历的应用，会有移动的功能出台，所以增加在里面。通过对比发现，基本上是三级医院整体符合率要高于两级医院的符合率，但是其中有一点不一样，就是质量管控。根据总的调查情况发现，上海总体的符合率并不像开发公司评估的那么强。我让开发公司进行了评估，他们基本说80%，但医院整体运行的情况是在60%左右。

二级医院质量管控高于三级

另外，根据卫生部240项功能，上海50%以上二三级医院都符合大概是127家，这是自我评估的，而都不超过50%符合的是68项，其中有一部分二级医院不到5%。刚才已经讲到了，质量管控功能是二级高于三级，这也符合审计情况，三级医疗机构有的科室比院长还要牛，这确实是实际情况。
上海市规范中增加“移动”功能

对于卫生部规定必须要符合的功能，我们发现必须符合的功能比一般的功能高了3到15个百分点。从内容来看，知识库的功能符合率明显偏低，说明这些都是偏低的，而其它是做得比较好的，比如移动功能，虽然不属于卫生部这次明确规定的，但是我们上海觉得接下去是电子病历应用的必然发展趋势，所以我们增加了移动的功能。

上海的电子病历建设从2003年搞试点，时间比较长，这个过程中发现了几个问题：一是老生常谈的法律问题和实际应用的问题，一讲院长就要问我有没有法律依据，今后可不可以这样，这个问题暂时不谈，因为法律是相对滞后的问题；二是管理与被管理之间的矛盾，比如因为电子病历的应用，我们的主要指导思想并不是为了电子病历质量的提高，而是要实现过程化管理，过程化管理就等于每个医生做的工作有一个确认工作，这样对医生的自主权削化了，如果医院不强制的话就有矛盾；三是质量与效益的矛盾以及业务规范与电子病历应用的矛盾。

上海如何面对这些问题呢？一是认真学习卫生部的有关文件，并对卫生部的有关文件做进一步详解和补充，尽量做到明确表达；二是能够让我们上海的试点单位明确上海的电子病历应用的具体要求；三是执行功能规范的实施细则。
我们认为真正好的电子病历就是包括三方面，包括医疗、护理、告知，上海的态度很明确就是包括了这三方面的完整信息，而且必须涵盖卫生部的所有要求，同时也会增加上海一些必须的要求。同时规范了对电子病历的建立、使用、数据保存和管理都提出了明确的要求。病人的电子病历应该真正发挥怎样的作用？即为医疗卫生服务信息以及数据的统计分析和医疗保险费用提供技术支持，应用了这些系统，许多指标应该能够完成方便地自动产生，同时便于利用这个系统建立相应的医疗考核体系。

电子病历应具“海纳百川”的功能

上海的电子病历实施细则中既要考虑病人质量的要求，还要充分考虑医疗质量的管理要求，是整个医疗质量，并不是病史质量，要充分兼顾上海原来对医疗管理的理念和特点，比如医疗过程的环节控制，一些合理用药的控制等等，这都是原来已经在做的关注点。同时，上海还要体现区域医疗信息共享的优势，也就是说，上海要做的电子病历要兼具这些功能——是一个临床信息服务平台，又是临床信息应用的载体，同时支持辅助各种管理手段，也能做临床决策和支持分析。对电子病历应用的功能，我们希望实现数据采集源头一数多用，实现过程化管理，自动监管，智慧医疗，用知识库指导我们的临床。

上海电子病历实施细则

这次的实施细则中，卫生部分为基础功能、主要功能和扩展功能，同时又分为必须功能、推荐功能和可选功能。上海也基本按照卫生部的思路，基础功能就是对电子病历的维护、管理以及各类应用，主要功能就是电子病历的创建、管理、临床应用、管理应用的主要业务处理功能，而扩展功能是随着电子病历的一些智能化应用、结构化应用、区域化应用、移动医疗应用，有条件尽量发展。

我一直对电子病历的名称有一些保留意见，我不认为叫“电子病历系统”是妥当的，我们只能说“电子病历应用系统”，为什么呢？因为电子病历的信息是通过整个门诊各类医疗应用工作上以及相关联的系统上，所以要实现电子病历的主要功能联网要逐步完善所有试点的应用系统，怎么分呢？我认为，电子病历的应用系统分为基本应用系统和其它关联的系统，因此，我们在这次的实施细则中明确提出哪些是基本应用系统。我们认为医生工作站、护士工作站、应用配置管理系统等这些是基本的，除此之外的数字安全认证、移动医疗系统是扩展的。同样相关联的系统也是这样的，其它的检验、检查这些都是属于必须的相关联的临床系统，仅有必须的这些信息系统就要推电子病历是不可能的，但是像临床路径管理、医学统计分析这些是扩展的，有条件应该建立这么做的。我们整个实施细则分为三个篇章来描述，概述篇主要是一些基本概念、框架和系统，功能篇主要详细讲了具体每一个功能，应用篇就是按照系统的顺序把具体的功能结合进去，再进行进一步的浓缩，所以第一章是基本要求，第二章是应用功能及系统概述等等，在系统描述偏重功能的组合，在功能中偏重于系统的应用。

有一些主要的观点——很多专家开座谈会纠结究竟允许不允许粘贴，后来开座谈会的时候讲，这不是信息技术应用上的错误，而是医生管理没有到位，因为是病史质量的问题，事实上我们这样做还给医生提供了帮助，当然我们在实施细则当中明确了不同类型的病人不能够复制，要复制原则上只能按照模板复制；还有打印的问题，我们在这里明确提出，如果真正能够实现移动功能，今后可以不打印，但这要随着今后的应用全部到位以后才可以，还有区域医疗以及其它的电子病历应用等等。

（注：本文根据录音整理。作者范启勇系上海市卫生局信息中心副主任。）

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