去年7月,国务院医改办下达医改“限改令”，当年9月，安徽率先交出答卷，实现了基本药物制度在基层的全覆盖。其医改模式有望成为“以药养医”这一顽疾的破局之作，或在全国进行推广。

“探底”基层医疗机构 药品加成率最高达167%

作为新医改的一项制度创新,建立国家基本药物制度旨在缓解“看病贵”。

所谓“基本药物”,简单说就是能够满足基本医疗卫生需求的药品,老百姓常用的青霉素、阿莫西林、布洛芬等都是基本药物。实施基本药物制度的核心是,医院使用这些基本药物要实行集中采购、统一配送,减少中间环节,实行零差价销售。

这意味着,基本药物实施零差率销售后,一贯以药品加成销售为主要收入来源的基层医疗卫生机构,需要政府建立补偿机制,才能生存。

根据国务院医改办的指导意见,多数地区按15%的药品加成率对基层卫生院进行补偿。但实施前夕,安徽却陷入了思考。

“此前,我们也认为只要取消15%的药品加成,并按此比例补助基层医疗卫生机构,就可以完成改革任务。”安徽省医改办陈佐君说,没想到,调研结果出乎意料。

2009年,安徽省医改领导小组深入20多个乡镇卫生院,开展了一次名为“解剖麻雀”的调研。经过调研,医改领导小组成员大吃一惊:在“以药养医”体制下,基层医疗卫生机构的药品加成率最低达82%,最高167%,平均达90%以上。2008年,安徽省乡镇卫生院总收入中药品收入占60%以上。

“实行药品零差率销售,如果仅仅在取消药品加成进行补偿上做文章,改革将难以持久见效。同样,如果绕过"以药养医"等体制性牵绊,孤立地去实施基本药物制度改革,只能是"按下葫芦浮起瓢"。”时任安徽省常务副省长的孙志刚认为,“以药养医”体制已经渗透到基层医疗卫生机构的方方面面,导致基层医疗卫生机构过分强调赢利性,公益性不断退化。

安徽省医改领导小组意识到,单纯进行补偿机制改革这条路走不通,医改必须探索新路子,重建基层医药卫生体制。

最终达成的共识是,打基层医疗综合改革“组合拳”。坚持“破、避、立”相结合,实行综合改革,实现“三个回归”。即破除“以药养医”机制,避免回到“大锅饭”机制,加快建立“坚持公益性、调动积极性、确保可持续”的新机制。

财政兜底 乡镇卫生院回归公益性

2010年1月1日,安徽省在全国率先启动基层医药卫生体制综合改革试点工作,至当年9月1日,在全省105个区县全面铺开,改革涉及基层医疗卫生机构管理体制、人事、分配等多项内容,意图让乡镇卫生院回归公益性。

“财政兜底”,是此次改革最重要的原则。而“人事财权”改革则是其中关键。

首先是核编、定岗,按照农村户籍人口的千分之一,确定乡镇卫生院人员的编制和岗位,作为聘用人员和核定收支确定补助的重要依据;随后,分流一批无职称、无资格、长期在编不在岗的人员,而能力强、素质高的医务人员则通过竞争上岗。采取“定编定岗不定人”原则,所有竞聘人员打破“铁饭碗”,不搞终身制,优化人员结构。

以合肥长丰县为例,按照所在乡镇户籍人口千分之一的总量控制标准,该县15所乡镇卫生院及5所分院共核定编制794个,全部竞聘上岗。通过提前退休、鼓励深造、帮助自谋职业等方式,共分流无资质、无学历等相关人员458人。

在此基础上,将基层医疗卫生机构纳入公共财政补偿体系,所有收支全部纳入县级国库支付中心管理,以基层卫生院前三年业务量的平均水平核定任务,进而核定财政补助。基层卫生院获得的补偿主要分为三大块:人头费、公共卫生经费及各种专项经费。

综合改革的推进,在很大程度上为落实基本药物制度,实现零差率销售免去了后顾之忧。

该县卫生局副局长尹华崔说,药品零差价后,基层医疗卫生机构人员的收入并没有因此降低,反而有所提高。该县基层医疗卫生机构基础性工资和奖励性工资比例为5∶5,改革前在岗工人人均收入每月1470元,改革后在岗工人人均收入每月1590元。

只要工作任务完成情况达到前三年业务的平均水平,乡镇卫生院就能按照人均2.5万-3万元不等的标准获得当地政府的补助,当然,如果达不到目标,获得的补助也会有所削减。

由于没有生存压力,医生没有了开“大处方”的利益冲动,仅以诊疗量和群众满意度为考核标准,基层卫生院轻装上阵,将重心转向提供基本公共服务和基本医疗服务,从而实现回归公益性。

此次改革,安徽省1262个乡镇卫生院共核定编制57330名,较改革前增加近3万人。基层医疗卫生机构全部纳入编制管理和财政保障,成为公益性事业单位,“保基本、强基层、建机制”的目标基本实现。

“基层使用的药品毕竟有限,只要政府想做,肯定能做到全额补偿。”陈佐君说,去年,安徽投入财政20亿元,实现了基层卫生院基本药物制度全覆盖。

“双信封”招标 切断“以药养医”利益链条

随着药品零差率的实施,长久以来由“以药养医”形成的利益链条逐渐暴露。

过去,不同的医疗机构执行不同的药品采购政策。陈佐君介绍,县级以上医疗机构必须参加政府组织的集中招标采购,而乡、村两级医疗机构则自行采购。“由于医疗机构具有自行采购权力,有权选择药品企业,意味着医院仍可从药品采购中获益。”陈佐君说,同时,药品零差率后,医院失去与企业谈价的动力,这将导致药品价格反弹。

安徽的另一个突破就是:实施基本药物集中招标采购,切断了“医”“药”之间的利益链条。

2010年8月6日,《安徽省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购实施方案(2010年版)》出台,《关于重新启动基本药物招标采购工作的通知》同时发布。16天后,安徽正式启动了面向全省基层医疗卫生机构的零差率药品招标采购,共有来自全国1202家药品生产企业的9676个药品参与了招标。按照最低价中标的原则,共计857个品规的药品入围。

此次招标的一大特点是率先采取“双信封”招标制度,就是药品企业分别编制技术标书和商务标书,两个“信封”同时投标,只有满足技术标准要求的企业才能进入商务标评审,并最终由价格最低者中标。

"技术标"不是及格线,是录取线。”针对外界关于“低价”可能引发药品质量问题的担忧,安徽省卫生厅副厅长、药招办主任徐恒秋说,在招投标过程中,“技术标”淘汰了48%不合格的企业。“既然进了门槛的企业都具有国家认可的各种技术资质,那么在其中选择低价者,就应不存在质量问题。”

同时,药监机构还发布了质量公告,对招投标环节中存在的质量问题实行“零容忍”。徐恒秋举例说,该省有一家药厂,其中有5个基本药品中标最低价,但由于被发布过质量公告,最终被剔除出局。

此外,安徽省还采取了量价挂钩、“单一货源承诺”等办法,通过明确企业在全省或一个区域内的市场独占权,挤出价格水分。并制定刚性的省采购参考价,明确招标药品价格不高于国家最高零售指导价,不高于基层实际采购价,不高于周边省份的最低采购价。

通过集中招标,安徽省基本药物与国家零售指导价相比平均降价52.8%;省级补充药品平均降价51.7%,药价下降5成以上。

“最重要是保证了药品质量,从根本上改变了过去采购渠道复杂,药品质量难以保证的局面。”徐恒秋说,基本药物中标产品品种中,77.8%是全国排名前400强的企业。

与此同时,基层卫生院配送难题也一并解决。安徽省明确规定,基本药物的配送由生产企业直接委托符合条件的经营企业进行配送,县国库集中支付中心负责在交货验收后30天内支付货款,减少了流通环节。

绩效工资改革跟进 基层医疗机构可“超收返还”

随着医改步入“深水区”,更多深层次的问题浮出水面。

基层卫生院作为基本药物制度的实施者,可谓“冷暖”自知。

边远地区的基层卫生院率先感受到“暖意”。在长丰县,195所村卫生室全部实行一体化管理,人员经费落实到位,同时,按照每1200个农村户籍人口每年补助行政村卫生室4000元的标准对村卫生室进行补助。尹华崔说,“医疗条件改善,人头经费包干,乡镇尤其是村卫生室,能够留得住人了。”

相比实施基本药物制度之前,基层医疗机构的负责人普遍感受到了补偿力度的增强。

“基层卫生院的经济负担确实减轻了。”安徽肥东县梁园镇中心卫生院院长俞义年坦言,过去全靠药品收入,政府补贴极少,平均每个人每年只能拿到千把元“人头费”,发工资、搞基建的钱都要自己去挣。算总账的话,现在的补偿肯定是多了。

仅长丰县,尹华崔说:“过去财政局一年对医疗的支出才三四百万元,现在保底就达3000万元。”

但此前境况较好的基层卫生院却感受到了被削弱的“寒意”。根据安徽省实施的“双考核、双挂钩,保障基本、体现绩效”的考核分配机制,卫生部门组织对基层医疗卫生机构进行绩效考核,考核结果与经费补助挂钩;基层医疗卫生机构定期组织对职工进行绩效考核,考核结果与职工个人收入挂钩。

如长丰县双墩中心卫生院靠近合肥市区,在实施医改前,一年医疗及药品收入达2000万元,实施药品零差价后,收入下降了75%。相对而言,按人均2.5万-3万元的标准发放人头经费,对当地的医务人员几乎没有吸引力。

“几乎留不住人了。”改制之初,该院院长周金联愁眉不展,医务人员的工资分为基本工资和绩效工资,后者又分为基础性绩效和奖励性绩效。“基本工资和基本奖励之外,人均核定的奖励性绩效才700元左右,多做少做也就几百元的差距,骨干医生没有积极性。”

“医生没有积极性,就会将可看可不看的病人向大医院转诊。”尹华崔说,病人向大医院流动,医改的初衷没有得到体现。

为解决这个问题,长丰县卫生局作出了有益探索,在核定收支的前提下,将每年超收的结余部分全额返还基层卫生院,由卫生院留下自用。“其中40%由基层卫生院结合绩效考核情况对职工进行奖励,视作"二次分配"。”尹华崔表示,通过强化绩效考核,拉开骨干医务人员的收入差距,避免回到“大锅饭”体制。

如今,这一激励政策发挥了“指挥棒”的作用。在双墩中心卫生院,日门诊量已达230人次,较医改前有所上升,医疗服务收入也逐步增加,2010年9月至12月,业务收入为310万元,2011年1月至4月则增至372万元。“药价下降了,让病人尝到了甜头,甚至不少到大医院就诊的病人,乘出租车从合肥赶到我们这里就医。”周金联说。

长丰县的探索被安徽省医改领导小组称为“双墩现象”。在今年春节期间,省医改领导调研小组发现,由于奖励性绩效较低,在全省多数卫生院出现转诊高潮时,长丰县双墩中心卫生院的转诊量反而大幅下降,双墩的“二次分配”机制由此进入决策层视野。

徐恒秋在接受采访时透露,新的措施正在酝酿,届时,将确立“核定任务、定额包干、超收返还、超支不补”四个原则,“医治”部分基层医疗卫生机构积极性欠缺的“症状”,建立有效的激励约束机制。

安徽省即将推出的医改措施中,“超收返还”无疑是其亮点,相当于双墩的“二次分配”,使基层卫生院既坚持公益性,同时又避免回到“大锅饭”时代。

“还将进一步改革完善。”徐恒秋表示,医改目标不可能一蹴而就,但不达目标决不停步。