去年7月,国务院医改办下达医改“限改令”，当年9月，安徽率先交出答卷，实现了基本药物制度在基层的全覆盖。其医改模式有望成为“以药养医”这一顽疾的破局之作，或在全国进行推广。

“探底”基层医疗机构 药品加成率最高达167%

作为新医改的一项制度创新,建立国家基本药物制度旨在缓解“看病贵”。

所谓“基本药物”,简单说就是能够满足基本医疗卫生需求的药品,老百姓常用的青霉素、阿莫西林、布洛芬等都是基本药物。实施基本药物制度的核心是,医院使用这些基本药物要实行集中采购、统一配送,减少中间环节,实行零差价销售。

这意味着,基本药物实施零差率销售后,一贯以药品加成销售为主要收入来源的基层医疗卫生机构,需要政府建立补偿机制,才能生存。

根据国务院医改办的指导意见,多数地区按15%的药品加成率对基层卫生院进行补偿。但实施前夕,安徽却陷入了思考。

“此前,我们也认为只要取消15%的药品加成,并按此比例补助基层医疗卫生机构,就可以完成改革任务。”安徽省医改办陈佐君说,没想到,调研结果出乎意料。

2009年,安徽省医改领导小组深入20多个乡镇卫生院,开展了一次名为“解剖麻雀”的调研。经过调研,医改领导小组成员大吃一惊:在“以药养医”体制下,基层医疗卫生机构的药品加成率最低达82%,最高167%,平均达90%以上。2008年,安徽省乡镇卫生院总收入中药品收入占60%以上。

“实行药品零差率销售,如果仅仅在取消药品加成进行补偿上做文章,改革将难以持久见效。同样,如果绕过"以药养医"等体制性牵绊,孤立地去实施基本药物制度改革,只能是"按下葫芦浮起瓢"。”时任安徽省常务副省长的孙志刚认为,“以药养医”体制已经渗透到基层医疗卫生机构的方方面面,导致基层医疗卫生机构过分强调赢利性,公益性不断退化。

安徽省医改领导小组意识到,单纯进行补偿机制改革这条路走不通,医改必须探索新路子,重建基层医药卫生体制。

最终达成的共识是,打基层医疗综合改革“组合拳”。坚持“破、避、立”相结合,实行综合改革,实现“三个回归”。即破除“以药养医”机制,避免回到“大锅饭”机制,加快建立“坚持公益性、调动积极性、确保可持续”的新机制。

财政兜底 乡镇卫生院回归公益性

2010年1月1日,安徽省在全国率先启动基层医药卫生体制综合改革试点工作,至当年9月1日,在全省105个区县全面铺开,改革涉及基层医疗卫生机构管理体制、人事、分配等多项内容,意图让乡镇卫生院回归公益性。

“财政兜底”,是此次改革最重要的原则。而“人事财权”改革则是其中关键。

首先是核编、定岗,按照农村户籍人口的千分之一,确定乡镇卫生院人员的编制和岗位,作为聘用人员和核定收支确定补助的重要依据;随后,分流一批无职称、无资格、长期在编不在岗的人员,而能力强、素质高的医务人员则通过竞争上岗。采取“定编定岗不定人”原则,所有竞聘人员打破“铁饭碗”,不搞终身制,优化人员结构。

以合肥长丰县为例,按照所在乡镇户籍人口千分之一的总量控制标准,该县15所乡镇卫生院及5所分院共核定编制794个,全部竞聘上岗。通过提前退休、鼓励深造、帮助自谋职业等方式,共分流无资质、无学历等相关人员458人。

在此基础上,将基层医疗卫生机构纳入公共财政补偿体系,所有收支全部纳入县级国库支付中心管理,以基层卫生院前三年业务量的平均水平核定任务,进而核定财政补助。基层卫生院获得的补偿主要分为三大块:人头费、公共卫生经费及各种专项经费。

综合改革的推进,在很大程度上为落实基本药物制度,实现零差率销售免去了后顾之忧。

该县卫生局副局长尹华崔说,药品零差价后,基层医疗卫生机构人员的收入并没有因此降低,反而有所提高。该县基层医疗卫生机构基础性工资和奖励性工资比例为5∶5,改革前在岗工人人均收入每月1470元,改革后在岗工人人均收入每月1590元。

只要工作任务完成情况达到前三年业务的平均水平,乡镇卫生院就能按照人均2.5万-3万元不等的标准获得当地政府的补助,当然,如果达不到目标,获得的补助也会有所削减。

由于没有生存压力,医生没有了开“大处方”的利益冲动,仅以诊疗量和群众满意度为考核标准,基层卫生院轻装上阵,将重心转向提供基本公共服务和基本医疗服务,从而实现回归公益性。

此次改革,安徽省1262个乡镇卫生院共核定编制57330名,较改革前增加近3万人。基层医疗卫生机构全部纳入编制管理和财政保障,成为公益性事业单位,“保基本、强基层、建机制”的目标基本实现。

“基层使用的药品毕竟有限,只要政府想做,肯定能做到全额补偿。”陈佐君说,去年,安徽投入财政20亿元,实现了基层卫生院基本药物制度全覆盖。