上海的医院信息化建设起步较早，目前遍布全市24家市级医疗机构的“医联工程”已经网罗1600万名患者的医疗信息，包括部分电子病历。其中瑞金医院在2010年4月已实现门急诊系统HIS2.0正式运转，患者看病基本实现了无纸化。

针对此，该市将利用一年左右的时间，在原有医院信息化建设的基础上，达到卫生部关于“电子病历”试点工作的各项具体要求，并建立适合申城实情的“电子病历”应用系统，包括探索建立上海市“电子病历”应用技术规范，完善“电子病历”应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系;试点建立区域“电子病历”数据中心，进一步完善市级“电子病历”信息平台建设，试点推进区县“电子病历”信息平台建设。

以试点医院为支点逐步推进

据记者了解，该市“电子病历”试点工作范围主要包括所有三级医疗机构(包括部队医疗机构)和三个试点区(即长宁区、闵行区、闸北区)及区内二级甲等综合医院。非试点区县的二级甲等综合医院，如果对开展“电子病历”试点工作有较高的积极性，具备较好的信息化管理基础，又有“电子病历”的实施经验，而且医院管理水平又较高，综合实力也较强，可以主动申报参加试点。

该市卫生局成立了市“电子病历”应用试点工作领导小组和专家工作组，负责组织全市的“电子病历”应用试点工作，包括确定试点方案并组织实施，对试点工作开展情况进行指导、评估和监督，并积极开展医院信息化管理相关研究工作，定期向卫生部报告上海市试点工作开展情况及相关信息。领导小组下设上海市“电子病历”试点工作办公室，设在市卫生局医政管理处，负责具体实施电子病历应用试点推进工作。

从时间节点来说，该市“电子病历”试点工作从今年1月开始至12月结束。具体实施步骤可分三个阶段：第一阶段(1月至4月)，主要是各试点医院继续深化、完善现有的“电子病历”信息系统;探索建立市级和试点区的区域“电子病历”数据信息共享平台。第二阶段(5月至10月)，主要是全面推进试点医院“电子病历”信息化建设和试点区的区域“电子病历”数据中心建设。在6月上旬，各试点医院和试点区对试点工作开展情况将进行一次中期评估。第三阶段(11月至12月)，主要是总结市“电子病历”试点工作，召开“电子病历”试点工作总结会，形成总结评估报告，迎接卫生部督导检查。

“电子病历”将覆盖所有医疗机构

记者在上海交通大学医学院附属瑞金医院采访发现，如果想在各个病区咨询查看病人的病历，病房护士只要在电脑信息系统点击“电子病历”，其中要查询病人的病历从初次医生的诊断、每日的诊疗，以及手术、用药等情况都记录得清清楚楚。在一些病区，医护人员只需通过手中的掌上电脑，在病人床边就能进行生命体征数据、医护数据的查询、床边护理、呼叫通信、药物配送等医疗工作，并将数据通过无线网络传送至医院信息系统。

该市有三个区参加了本次“电子病历”的试点工作。该市长宁区是全国社区卫生信息化的试点示范区，目前已实现了区内6家二级医院和10家社区卫生服务中心的医疗信息共享。记者了解到，在长宁区6家二级医院的2000多个医生工作站上，可以调阅到该区居民在任何一家医院既往的诊疗情况和健康档案。即便是在10家社区卫生服务中心，每个孩子从出生伊始的血型、疫苗接种、健康信息等资料都被纳入了信息库。上海市卫生局有关负责人说，“电子病历”最终目标将覆盖全市所有医疗机构，这样便实现了人人享有电子健康档案。

该市长宁区卫生局局长张平在接受记者采访时说：“医院实施‘电子病历’后，以往个别医生书写潦草的‘天书病历’将彻底绝迹。”

须解决“电子病历”法律确认问题

试点医院认为，目前推进“电子病历”主要有两个困难：

法律的确认问题。由于发生医疗纠纷时，有关部门认定的证据还是以有医生签名的纸质文本为准。如果“电子病历”取代纸质病历，今后遇到法律纠纷处理颇为棘手。而如果每位医生都实行电子签名的话，医院成本又很高。“电子病历”要作为法律依据，需要有第三方确认或保存并加密。虽然电子签名是未来发展的趋势，但目前对于“电子病历”的法律确认问题，一般医院的具体做法是：除了“电子病历”，医生还会把“电子病历”打印出来，双方签字后用纸质病历来保存。

标准的统一问题。由于医院业务流程、共享数据等没有统一标准，各医疗机构之间的信息不能对接将成为共享的最大障碍。加上传输的渠道、质量等因素，远程医疗、图像互传等可能会产生信息失真、衰减的现象，这对治疗效果而言，将会大打折扣，甚至会出现医疗事故。因此，“电子病历”各自为政，要实现共享确实有一定难度。该市某医院的负责人说，明确的“电子病历”试点工作目标出台后，随着应用技术的探索与完善，打破医院围墙、实现信息共享的日子为期将不会太远。

对于“电子病历”是否会被修改，张平说：“‘电子病历’只有主任医师和副主任医师才具备修改权限，而且电脑系统会将修改过程全部记录，不会有任何模糊不清的地方。如果患者家属想带一份病历回家，医院可以帮忙打印出来并盖章签字，不会因为电子化而影响患者的知情权。电子病历系统提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。”