医疗行业似乎有一个走不出的怪圈：一家家大医院规模快速扩张，一幢幢住院大楼拔地而起，然而大医院里一号难求、一床难求的情况愈演愈烈，于是再投入下一轮的大兴土木中。

在医疗资源总量不足的前提下，城乡分布失衡，供给效率不高，更加剧了群众看病难与贵。

这两个城乡不等式，余姚同样存在：

62%的医务人员集中在35平方公里的城区为全市1／4人口服务，38%的医务人员分布在1492平方公里的农村为全市3／4人口服务；地域面积为城区42.6倍的农村拥有不足10%的高级职称医务人员，基层卫生院床位一半多闲置，而超负荷运作的大医院还得花不少精力在普通病、常见病的诊断上。

余姚市卫生局局长蒋志云说，专家下乡支农、院际的对口支援只能解决一时一地，无法从根本上解决区域内城乡医疗资源失衡的现状。这需要体制与机制创新。

为此，余姚在一年内先后成立了临床检验中心、医学影像会诊中心、慢性病诊疗指导中心、消毒物品集中供应中心和卫生物资采购中心（平台）。五大中心借助信息化手段实现优质医疗资源城乡共享，把更多的病人留在“家门口”，激活基层医疗存量，形成分级医疗模式；通过集约化模式降低医疗运作成本，从而提升县域医疗资源的效用。

补上木桶的“短板”

若将区域医疗水平比作木桶，那么检验和影像是两块最短板。

早在5年前，余姚摸清了28家公立医疗卫生单位检验设备的“家底”：共2000万元的资产，一半在余姚人民医院，承担着全市65%的检验业务，另一半分散在其他27家单位，多数长期处于“吃不饱”状态。由于设备寿命周期等原因，多数基层医疗机构每年还得投入二三十万元更新或添置仪器。这种分散和低水平的重复建设，不仅造成了资源严重浪费，还由于起点低难以保证检验质量。

在保留各单位三大常规和急诊化验项目的基础上，将生化、免疫和微生物等相关检验项目集中到独立的市临床检验中心来，提高设备配置档次，50多名检验人员分成7个专业组检测。标本由中心物流每天1－3次上门收取，每个标本通过条形码实现流转和检验质量的全程有效控制。报告可实时在各加盟医院本地工作站查阅和打验，做到检验结果全市一纸通用。如今，这一网络覆盖全市25家公立医疗卫生单位和部分社区卫生服务站。

临床检验中心主任张翊说，运行一年标本量近120万个，业务量达7000万元。加盟单位的检验水平达到三级医院标准，从原来只能做几种或几十种化验项目，到现在能做500多项检验项目，从过去数天至两周出报告到现在基本当天出报告。

这一优质医疗资源下乡的模式被嫁接到影像诊断上。余姚市依托该市人民医院成立了市影像（心电图）会诊中心。各医疗机构把数字化影像传输到中心，由中心专家出具诊断报告，报告实时共享，全市通用。每次会诊只需20分钟。运作半年多来，已有14家单位与中心联网，有4.2万多份影像检查片进入中心数据库；会诊疑难病例4300人次，对上百名需要进一步检查的病人开通绿色通道。中心还与上海中山医院等国内著名医院联网，由国内权威专家实时会诊。

群众在“家门口”享受专家级服务的同时，有效提升了基层医生的影像诊断水平。

会诊报告语言表达不规范等修改率从初始的30%，降低至现在的10%，漏诊、误诊纠正率从5%减少到现在的3%以下。不少基层卫生院影像医生和技术员说，中心医师对会诊病例分析后，提出的各类意见，患者受益，他们也受益。每一次会诊就像上了一堂课。

这两项创新还带来了可喜变化余姚市民重复检查下降12%。

让闲置的资源动起来

梁弄镇岭头村的李大爷告诉记者，过去验血得下山到城里走一趟，现在梁弄中心卫生院抽个血，下午就能拿到化验报告单。这一来回能省下41元钱。

离城区5公里车程的兰江街道社区卫生服务中心是最早与上述两大中心联网的单位之一。俞银利，这位在中心有16年行医经历的内科医生更为直观地讲述了联网后的变化。一位病人四肢乏力，虽高度怀疑是低血钾，苦于中心没有相应的检验设备，不敢断然下结论，更谈不上用药。现在中心抽血后，很快就可上网共享检验结果。据此开具医嘱，输液后就缓解了症状。现在中心能开展肿瘤系列、糖化血红蛋白等许多原先没有的检验项目，在中心就可确诊糖尿病等常见病，并及时开展长期的健康干预。“那些拿着化验单上大医院挂专家号的慢性病病人纷纷返流社区。”他说。

社区卫生服务中心主任李建艇说，影像拍片和化验均比联网前增加三成多，门诊量也增加了两成半。

基层医疗资源步入良性循环诊断更准确，群众信任度更高，利用率提高。

余姚市成立了慢性病诊疗指导中心，合理配置医疗资源。中心与26家医疗单位联网，上月起启动大医院与社区卫生服务中心的双向转诊，把高血压、糖尿病患者信息在出院当天转到所在辖区的社区卫生服务中心。

日前，朗霞街道的史阿姨出院，通过电脑网络传送的还有她住院治疗、带药情况和康复建议，提醒社区责任医生胰岛素不能多用，每周督促她复查肝功能与血糖。出现在电脑屏幕上的还有她所在辖区的责任医生姓名、电话。接到通知的社区责任医生第二天就进行了上门随访。

每周一、四下午是糖尿病会诊时段；每周三、五下午是高血压会诊时段。这期间市慢性病诊疗指导中心由高年资医生坐诊，为社区上转的疑难慢性病病人会诊，重病人及时转至上级医院治疗。

另外，中心组建市级专家组定期对社区医生开展慢性病防治知识培训，将生动的健康教育搬到各个乡村角落。上月，在凤山街道永丰村，社区责任医生用实物讲解的一堂健康饮食课，让上百位糖尿病患者记忆犹新。一位老太太形象地说，每天油不好过二两，盐一啤酒瓶盖；要想血糖控制好，管住嘴撒开腿；按时服药，定期检查不可少。

家住四明公寓的徐爱娣大妈70多岁，每隔三五天到社区卫生服务站报到。她是在社区筛选时被确诊后纳入高血压一级管理的。如今，社区卫生服务中心的高血压患者发现率提高到8.2%，管理率达到100%。

今后规范化管理的病种将扩大到5种。

眼下，余姚社区卫生服务机构的门诊量快速递增，更多的常见病、多发病、康复治疗、健康干预等均能在基层得到解决。分级医疗模式日益清晰，使医疗存量提速增效。

集约化运作降成本

余姚曾为各自为政的运作模式交过不菲的学费。

由于信息不对称，量小无议价主动权，整个耗材和后勤物资采购中，同种物品价格相差巨大。硒鼓单价高的要数百元，低的则几十元；胃镜标本夹子单价20元－40元，有的每10只送2只，有的单价要40元还没有返利。

为此，余姚成立了卫生物资采购中心。种类很杂的后勤物资打包后，整个卫生系统有300万元的年采购量，竞标后由一家超市总揽，在会员价基础上再下降7%。合同由各家医院与超市分别签订，每月结算。

余姚把集中采购拓展到医用耗材，分为9大类委托专业招标公司分6次招标。卫生物资采购中心零库存，大宗物资由供应企业直接配送。目前，经中心集中采购的医用和后勤耗材已覆盖到医院使用的95%。

截至目前，中心集中采购血透耗材、人工晶体、计算机耗材、检验试剂等物资采购金额高达9800万元，节省成本支出929万元，节约率达11%。

一年前，余姚成立消毒物品集中供应中心，提高消毒与灭菌效果，同时降低人力、物力成本。城区，市消毒供应中心设在余姚市人民医院，已有余姚市第二人民医院、余姚市中医医院、梁弄中心卫生院、凤山街道社区卫生服务中心、兰江社区卫生服务中心等单位加盟；乡镇，以区域卫生协作体为基础，中心卫生院设立分中心，负责周边社区医院的集中消毒供应。目前，姚东片、姚西北片已实行集中消毒供应。今年底，除山区外，所有公立医院将纳入集中消毒网络中。

市消毒供应中心通过规模化运作提高设备利用效率。去年消毒2800多锅，而2008年才1000多锅；环氧已烷灭菌的去年有1万多件，2008年只有8000多件。去年，外院环氧已烷灭菌的有1258件，外院清洗消毒的有4000多件。中单、手术包、治疗包等除一次性用品外，全部送到市消毒供应中心低压或高温灭菌消毒。

市消毒供应中心主任张海英说，过去消毒供应室是年龄大了的护士的照顾岗位，较轻闲。现在中心19名员工分两班，从早到晚没得空。

记者到中心采访时，1400平方米的消毒供应中心里，两台消毒锅和清洗锅轰隆作响，接单、清洗、消毒灭菌、检查、打包流水线操作，工作人员忙碌地穿梭在各个区域间。前来取消毒物品的梁弄中心卫生院人员说，每周两次送取很方便，卫生院就不用再建供应室了。

同样，检验、影像的规模化运作提高同城诊断水平的同时，也降低了区域医疗成本，把全市60%医院从检验全成本核算亏损中解放出来。如按每家社区医院配置一台生化仪和酶标仪等常用检验设备，再加上人员成本，按使用年限6年计算，这27家社区医院仅在设备上，就可每年减少1200万元的重复投入。

如今，区域医疗资源整合正在余姚各个层面展开。姚东的陆埠、丈亭、三七市、大隐、河姆渡、鹿亭等地的6家卫生院，姚北的马渚、低塘、临山、牟山、黄家埠、小曹娥、朗霞等地的7家卫生院分别组成两个协作体，经常开展医疗技术互帮、医疗质量互查、社会服务联动合作等活动，实现片区内优质资源共享。

另外，余姚医疗资源整合还跨越了行业界限，将计生服务、残疾人康复等设备与功能整合到社区医院里，减少重复建设，服务更高效便捷。

可以预计，随着区域医疗资源更加有效合理地配置，群众就医的社会成本也将大幅下降。

前来考察的卫生部部长陈竺充分肯定了余姚新医改的探索。他认为，这种整合县域城乡医疗资源的做法在国际上也较为领先，在中国的新医改中具有推广价值。

区域医疗资源整合：可否再多些？

医改进入深水区，公立医院的资源整合和有效配置已显而易见地成为今年中国新医改策略的焦点所在。

医改应该怎样有效地增加供给？这是一道摆在各级地方政府面前的必解考题。

无论选择怎样的医改路径，都需要作出三种选择：一是单纯量的扩张还是医疗质量的提升；二是盘活现有存量还是新建增量；三是走集约化运作还是沿袭各自为政粗放经营的老路。这三种选择事关国计民生，分量很重。

余姚作出了一种有益探索在不增加政府财政投入的基础上，通过五大中心建设提升区域整体医疗质量，激活医疗存量；引入集约化运作模式，降低区域医疗成本；让更多的市民在基层享受优质、高效及价廉的医疗服务。

采访中，当地的一位负责人说得中肯。他认为，就医改来说，政府增加投入固然重要，但其核心应是在政府、医院和群众三赢的契合点上寻找体制、机制的创新，科学地整合医疗资源，使现有的医疗资源与政府投入发挥最大效应。

卫生部部长陈竺说，卫生工作是块民生的试金石，需要各地政府因地制宜地走出一条医疗资源整合路径。

笔者认为，无论自行摸索一条新路径，还是复制现有的模式，都需要政府部门站在落实科学发展观的高度，从大局着眼，切实提高资源的利用率。愿更多的县（市）区能行动起来。（蒋炜宁）

记者手记

在有限的医疗资源与无限增长的医疗服务需求的矛盾交织以及国家对医院公益要求和价格限定的框架下，注重医疗资源整合和医疗资源配置效率是全球医疗改革的方向与焦点。

英国、芬兰等福利型国家，十分注重大医院与社区医疗机构以区域规划为依据整合而成的集团，综合性医院与专科医院以功能整合和资源共享为主要内容的医疗中心建设。新加坡将全国的公立医院重组整合成新保和健保两个医疗集团，统一规划、公平竞争。香港将所有非营利医院在医院管理局的统一管理、统一财务、同一薪酬、统一采购的基础上，按区域实行网片管理，强调网片内专科设置和大型设备尽可能地避免重复配置和浪费。即使在美国这样多元化办医倾向明显的医疗机构内，也会为了共同的医疗保险偿付利益而将不同资产的医院以及私人家庭医生组成股份制医疗集团，以达到缩减成本、提高医疗资源配置效率的目的。

这些不同体制下医疗资源整合的经验，对我们全部为国有资产的中国公立医院进行不同投资主体、不同隶属关系医院的统一规划、资源整合，有一定的借鉴意义。（蒋炜宁　整理）