在整体医疗体制改革尚未破题之时，多处地方政府在积极破解“看病贵”顽疾。据报道，北京市卫生局负责人近日表示，该市将通过对医院亏损项目进行全额补贴、推广临床路径、调整医疗服务价格等方式，缓解百姓的就医负担。这意味着，北京市卫生部门将通过补贴等方式减少医院多开检查单等过度医疗行为。

长期以来，“以药养医”一直是各大医院的主要盈利模式，也是导致民众“看病贵”的根源所在。北京市卫生局此次革新的目的，就是希望通过加大财政资金的投入力度，切断药品与医院之间利益输送的渠道，引导医院寻求“以技养医”之路。这一创新之举的初衷当值得肯定。但需要提及的是，以地方财政全额补贴医院亏损的思路难免遭遇现实执行难题。根除医药市场价高问题，还需要大力引进民间资本，借助市场竞争机制给予合理调节。

客观而言，虽然我国市场经济体制改革已经走过了30余年的历程，但公立医疗机构的经费来源仍然沿袭计划经济时期模式，即财政拨款与服务收费相结合。随着国家对事业单位财政扶持力度的渐次减弱，财政资金对公共医疗机构的投入由上世纪80年代的30%左右，骤降到目前的5%-10%，医疗机构由此面临着“资金自筹”的考验。但在医院的服务收费中，常规检查项目价格受到价格部门较为严格的控制，收费水平偏低，难以抵补各项成本。而沿袭计划经济时代的政策，公立医疗机构可以在药品进价的基础上加成15%，于是这部分药品加成就成为医院主要依仗的利润来源，也就是坊间所称的“以药养医”，医疗机构向患者开好药、贵药，成为经济利益驱动下的必然倾向。北京市卫生局此次革新的一大亮点，就是尝试取消目前公立医疗机构中15%的药品加成率，提高医疗收费项目，也即鼓励医院将赢利点聚焦到医疗技术上来，以此实现医患双方利益趋同。

事实上，北京以地方财政为支撑提高民众看病福利的思路早已有之，去年3月份神木实施的《免费医疗实施办法》可谓开全国之先河。这项只覆盖当地参加医疗保险、设立了封顶30万元的看病福利，引发了业界的广泛争议。从实施效果看，该举措甫一推出就令当地七家定点医院人满为患，并出现了“有病的住不进去，治好了的不出院”等资源浪费现象。而且神木县所宣称的“全民”和“免费”之说，在实际操作中似有夸大事实的嫌疑。

其实，不论北京市还是神木县，地方卫生部门的大胆改革体现了对民众医疗福祉的关注，但却忽视了其自身财政资金的实力。虽然神木近年来因矿产开发而经济暴富，但毕竟医疗领域投入是一项长期工作，政府部门难以保证相关承诺可以长期兑现。更何况，地方财政吃紧已是国内的普遍现象。以当前财税体制来看，全国财政总收入的近六成归中央，而留在地方的仅有四成左右，且地方政府还要承载多数公共事务，以至于地方融资平台规模日渐扩容。就此而言，中国很多地方没有相匹配的财力为民众提供高福利医疗服务。更进一步讲，完全以政府财力担负民众看病费用，即便在发达国家也难以长期维系，且这些国家正面临积重难返的窘境，我国医疗体制改革思路不应再重蹈其覆辙。

需要提及的是，随着我国人口老龄化进程的加快，医疗费用的上涨是在所难免的，提高民众就医福利凭借地方财力的单纯投入并不现实。单独强调地方财政责任，弱化了中央财政的应负职责，显然不利于全国医疗体制改革的整体推进。以此而言，我们固然要鼓励地方政府创新，但是决不能因此而放弃对全国整体医疗体制改革的努力，否则最终的结果就是让区域经济发展水平成为决定社会保障福利的唯一挑战，最终反而加大了整个社会的不公平性。此外，医疗体制改革必须要激活社会资源和民间力量，划清公益与市场的界限，才可能为民众提供高效的医疗服务。当前，公立医院在市场上的垄断地位明显，我国民营医疗机构发展滞后，成为医疗供给的一条短板。同时，各大城市的社区医疗服务水平层次不齐，对大型医院的病患分流作用仍有待提高。在竞争压力小、外部约束弱化的格局下，大型公立机构对“选择性开药”的行为有恃无恐，外部约束弱化，药价虚高问题才会长期存在。恰因此，主管部门在强化质量监管的前提下，当适度降低民营医院的准入门槛，在医疗市场上形成“鲶鱼效应”。届时，公立医院很可能迫于生存压力而自动寻求“以技养医”之路。而各地的医疗体制改革对此领域均无所涉及，是为明显的改革空白点。

综上而言，北京等地以行政资金补贴医疗的改革路径，具有明显积极尝试意义，但是就全国医疗体制改革完善而言，还需要再做缜密的体制性考量。

作者系经济学博士

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