5月12日上午8:30。国家行政学院会议中心二层会议厅。

为期10天的“省部级领导干部深化医药卫生体制改革”专题研讨班正式开班。这是新一轮医改实施一年来，中央组织部、国家发展和改革委员会、卫生部、国家行政学院共同举办的一次高规格研讨班。

该班班主任告诉《瞭望》新闻周刊：“这40位学员皆是各省(区、市)和新疆生产建设兵团负责人、中央和国家机关有关部门负责人，他们肩负着医改的重任，从某种意义上说，医改要靠他们去落实。”

本刊记者看到，承担授课任务的“教师”阵容豪华，包括卫生部部长陈竺，卫生部党组书记、副部长张茅，财政部副部长王军，人力资源和社会保障部副部长胡晓义，国家信息化专家咨询委员会常务副主任周宏仁，中科院-清华大学国情研究中心主任胡鞍钢，中华医学会副会长刘俊，北京大学中国经济研究中心教授李玲等。其中，刘俊、李玲曾是2006年中共中央政治局第三十五次集体学习时的主讲人。

在新医改承前启后、攻坚克难的2010年，主政一方的医改要员们在关注思考哪些问题，引人注目。

药价“拦路”

5月16日，央视《每周质量报告》披露，一种出厂价只有15.5元的癌症辅助治疗药物——芦笋片，在湖南湘雅二医院的销售价格高达213元，去除成本后，利润高达近13倍。

在医改节骨眼上出现的“暴利药”故事，引发舆论剧烈反响。评论旋即指出，“这是一个与抢劫没有区别的利润率”；更有人追问：新医改已逾1年，为何还没管住天价药？

研讨班学员、国家食品药品监督管理局副局长边振甲对芦笋片事件的思考是，“关键要打破药品流通环节的利益链条。”

据报道，芦笋片价格攀升的轨迹大致是：湖南某医药公司以15.5元从川大华西药业股份有限公司购入芦笋片后，按30元～40元的价格销售给唯楚医药公司，唯楚医药公司转手将其以185.22元的价格挂上采购网，湖南湘雅二医院采购该药后加价15%，按物价部门限定的最高销售价213元向患者出售。

分析可知，在医药配送公司到医院这一流通环节，药品“升值”最大，产生了140元～150元的利润空间。而药品出厂价与其在医院销售价的巨大差距，就是公众非常熟悉且诟病不止的“药价虚高”。

边振甲在研讨中说：“芦笋片事件再次说明，当前药品生产企业的利润空间是有限的，芦笋片的出厂价只是15.5元，关键要把流通环节虚高的水分挤出来。现在流通环节比较多，又是批发商，又是医药代表，又是医生。” 新医改则试图用建立基本药物制度、逐步改革或取消药品加成等措施治理“药价虚高”。

舆论普遍认为，医改实施一年来，与基本药物制度相关的政策文件密集出台，基本药物制度建设被认为是2009年医改的最大亮点。

《人民日报》报道称，截至2010年2月底，基本药物制度已经在全国1030个县(市、区)的近2万个乡镇卫生院、8000多个政府办社区卫生机构实施。“从已经实施基本药物制度的地区看，基本药物销售价格下降幅度平均在30%左右。”

研讨班学员、宁夏回族自治区政府副主席姚爱兴介绍说，宁夏在实施药品统一招标采购改革后，创新药品统一招标、统一配送、统一价格的“三统一”模式，并在此基础上，使农民享受到“一元钱就近看病”的服务。

就在基本药物制度高歌猛进之时，芦笋片事件暴露出的虚高作价等问题，不啻为一瓢冷水，令社会再次体会到医改的艰巨复杂。

研讨班学员、河北省委常委、常务副省长付志方说，从医改的5项重点任务看，基本医疗保障制度建设，基层医疗卫生服务体系建设，基本公共卫生服务能力建设，这3项工作相信会是一个皆大欢喜的局面。“关键是我们能不能顺利实施基本药物制度、能不能顺利推进公立医院改革这两大难点。”

付志方表示，以基本药物制度来看，“衡量基本药物制度是不是成功、有没有成效，就是看能不能完善基本药物的招标采购办法，通过合理的药品价格机制减轻群众用药负担。这是一个核心问题，也是我们当前的拦路虎。”

北京大学第三医院(以下简称北医三院)院长陈仲强在研讨班现场教学时说：“我们的体会是，如果按照我们自己的管理手段，我们能把药品等的价格再向下压一块。现在政府替我们做了事，但说实在话，招标的结果比我们原来的结果还是偏高一点。”

研讨班一位学员认为，国家应该研究对基本药物实行国家定点生产、统一配送、直接供应，这样“成本最低、效率最高、效果最好”。

这实际是2008年10月发布的新医改方案征求意见稿的内容。相关表述曾遭到“重回计划体制”、“统购统销”等质疑。

“我们现在走的实际是以省为单位统一采购的路，但目前来看，省级招标还没有收到太多实效。”上述学员说。

付志方提出，目前新医改已经进行一年，其时间表、路线图都已公之于世，现在的形势是“背水一战、势在必行、务求成功”，但对医改的5项重点任务，不能平均用力，“当务之急是在全面推进医改五项任务的同时，下更大的功夫抓好基本药物制度和公立医院改革这两大难点。”

补偿“缺口”

一个普遍的共识则是，补偿是公立医院改革的要害。特别是新医改方案提出逐步取消公立医院药品加成，以降低患者药品负担后，由此产生的“缺口”怎么弥补，至今未有定论。

陈仲强透露，北医三院2000年～2009年收入来源显示，医疗收入占53%，药品收入占40%，财政补助收入占5%，其他收入占2%。

换言之，一旦要求医院不再“以药补医”，仅北医三院一家医院就将面临巨大的毛利缺口——这个数字在2007年是8169万元，在2009年是11622万元。

而政府财政投入不足、医院收入主要依靠药品的现象，则是中国公立医院共同的尴尬。

陈仲强说：“在国家费用控制不断加强、监管力度不断加大、医院运行成本不断上涨的情况下，我们感到，医院的筹资压力越来越大。”

据陈仲强介绍，目前该院总体运行情况是，在全院44个科室中，盈余科室16个，基本持平的科室11个，亏损科室17个，即约1/3多负运转、不到1/3基本持平、1/3多正运行。

陈仲强说，我们的医技科室中收支结余为负的科室，大部分是政策性扶持科室，“儿科是严重亏损的，职业病等也是医院按政策必须贴钱保留的。”

而北医三院并非泛泛之辈，这家三级甲等医院即便是在高手如林的北京医疗圈内，也颇具声望，其生殖医学中心、脊柱外科等强势学科更名满天下。 陈仲强曾在2008年当选“中国医院优秀院长”。谈到医院目前的运营情况，他形容“自己这个院长像在"非法集资"，什么时候穿帮我不知道，但现在要满足医院的运营却不得不这么做。”

陈仲强和北医三院的窘境，恰是公立医院改革“卡脖子”的地方。

数据显示，截至2009年底，中国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%；2009年，中国公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。显然，公立医院改革是新医改的“重头戏”。

综观新医改方案出台后的2009年，卫生部对公立医院提出的改革措施大致有开展临床路径试点、医师多点执业试点、在三级公立医院推广预约挂号等，这些办法因未能触及公立医院的深层弊端，甚至被认为是“隔靴搔痒”之举。

在“迟滞”的评论声中，今年2月，《关于公立医院改革试点的指导意见》亮相。这意味着，公立医院改革的大戏正式开锣。16个公立医院改革试点城市，瞄准坚持公立医院公益性的方向，将各显本领。

在此次研讨班上，谈及这项至关重要的改革，一位没有参与试点的省级主管领导表示，会“边等边看”，因为“公立医院改革要付出巨大成本，不是我们不努力，而是我们没钱”。

付志方强调，合理的补偿机制是保证基层医疗卫生机构正常运行、使其公共服务能力能够可持续发展的关键。

在他看来，要特别注意对合理补偿有所鉴定、有所规范；同时，一定要形成合力，“把补偿全部压到财政身上不太实际”。

付志方说：“有人认为政府在医疗卫生方面的投入不存在压力，我认为是存在的，就是美国也存在，特别是县级财政非常吃紧，多数都是吃饭财政。而且，县级财政面对的不仅是医改，还包括教育等多方面的投入，财力异常紧张。”

因此，付志方主张，政府在医疗卫生方面的投入必须充分考虑财力的承受能力，“否则，政策出了，要求急了，财力跟不上，到不了位，影响不好”。