- 2010-05-25 15:46
- 作者:周冰/曹政
- 来源：健康报
上海市闵行区，社区卫生服务中心和区属医院虽然还是那些机构，药房还是那些药房，药品还是那些药品，但是通过对药品采购流通体系进行改造，实现了医药彻底分离——
上午，正是上海市闵行区中心医院门诊药房最忙碌的时候，药师们在装满药品的架子间穿梭。
不过，和普通医院药房不同的是，在这家药房的取药处，设置了一块扫描板。药师们将自己手中的药发出之前，都得到这里过一下，扫描板发出“嘀”的一声，医院电脑系统就记录下这盒药上条形码所带的所有信息，包括品种、数量、规格、厂家等，并显示为药房销售。在此前药房进货时，同样是通过条形码，药品信息被录入医院电脑系统，显示为药品库存。同时，这些信息通过互联网同步反馈到供货商电脑系统。
在几十公里之外的上海沪郊医药有限公司的物流仓库，这家药品配送企业的负责人唐福生为记者打开了一台电脑，屏幕上的系统里，显示的正是闵行区中心医院药房的实时库存情况。“医院和供应商可以随时通过电脑查看库存信息。如果供应商系统显示，自己负责供货的医院药品库存不足，电脑会自动发出供货指令，第二天药品就会送到医院。”唐福生介绍说。
和闵行区中心医院一样，在闵行区的社区卫生服务中心和区属医疗机构，一场对药品流通方式的现代化改造正在进行。
招标配送改革
闵行的药品招标模式，实际上早已全国闻名。
2005年8月，上海市闵行区对中标药品实行联合遴选，由政府部门集中采购，同一品规只选择一家生产商和一家配送商。首批集中签约的药品品种由改革前的3000多种减少到1906种，配送商由43家减少到10家。
这一模式直指当下基本药物招投标中的隐患——同一品规药品的中标企业都在一家以上，有的多达二三十家。“用哪家的药，谁说了算？”闵行区卫生局药品集中采购工作小组主任吴东晖指出，这为回扣促销留下了空间，而“一厂一配送”使问题迎刃而解。
吴东晖介绍，闵行区“一药一厂”是在上海市药品集中采购的基础上挑选的，上海市一年一度的招投标保证了中标药品的质量；而闵行区一年的药品采购总额仅7亿多元，每种药只选一家厂商不会导致生产商对市场的垄断。
吴东晖说，对于生产商和配送商的确定，则交由各医院专业人士组成的专家委员会，根据评选系统提供的评分结果，参考药品质量、临床反应、企业信誉和服务等，“三选一”来确定。同时，专家委员会都是根据拟采购药品的不同、随机挑选组成的，成员数量不固定，召集时间很紧急，召集理由事先保密，参加投标的生产商和配送商根本没有时间“公关”。
遴选过程也摈弃了常用的无记名投票方式，改由专家在纪委的现场监督下，公开发表意见，决策时“少数服从多数”。“过程全透明，没有哪个专家会拿自己的声誉去冒险。”吴东晖说。
现代物流改造
随着改革的深入，闵行区开始将注意力放到了药品流通体系的再造。（下转第3版）（上接第1版）
医疗机构到底能不能实现医药分开？闵行区卫生局局长许速说：“能！”他所依靠的是，通过现代市场流通中的物流改造，将医院药品流通中药品所有权和管理权让渡给药品供应商和物流服务商，从而彻底将医院和药品分开。
许速介绍说，闵行主要从4个方面对药品采购流通体系进行改造。
首先，医疗机构通过对中标药品的供应商提供单一货源承诺和物流外包，将原来属于医疗机构的库存药品所有权让渡给经过选择的供应商。这样，药品仍在医院的药房流转，但药品属于供应商。药品供应商要支付医疗机构中药品流转和使用的大部分交易费用，在医疗机构流转的药品，实际上已经成为药品供应商的在途库存。
其次，医疗机构建立了与供应商对接的一体化供应链体系，实行供应商管理库存。根据医院信息系统传导出的药品库存信息，药品供应商对医疗机构实行自动补货。医疗机构在保留药事服务责任的前提下，把内部医药物流的日常业务也剥离出来交给供应商。
再就是，医院不再与供应商直接结算。由于实行了药品收支分离，医疗机构在对账之后向结算机构提交发票，由区财政局和卫生局共同授权机构统一对药品供应商支付货款。
最后，着力改造医院的信息管理系统，使医疗机构、药品供应企业、物流服务企业以及一线医生医疗服务的信息实现对接，并能够进行信息资源共享。
“现在我们医院的药房已经和以前完全不一样了。”在闵行区中心医院的药房里，该院党委书记杨炜告诉记者，“你看到的这些药品实际上都不属于医院，药房库存已经完全转给医药配送公司，我们也真正实现了零库存。”
省出来的“利润”
闵行模式在建立了现代物流制度之后，获得了一个意外收获，那就是为公立医院带来了新利润。
许速告诉记者，在市场经济下，企业有3个利润，物流是企业的第三利润源泉，这是所有人都明白的。公立医院的物流为什么不能也形成一个新的利润来源呢？实际上，现在公立医院的采购渠道对企业来说至关重要，这个渠道本身的价值完全可以带来收益，去补偿由于取消药品加成给医院带来的经济效益的损失。
在闵行区中心医院，杨炜给记者算了一笔账，以前由于医院的病人数量较多，药品库存至少需要占用1000万元资金，实行药品物流之后，药房的库存不再占用医院的流动资金，大大减轻了医院负担。此外，由于药品不再属于医院，因此不用再担心药品的损耗问题，一年下来，也能节省30万～40万元的成本。
我国公立医疗机构的药品采购成本长期偏高。据统计，2008年，全国公立医疗机构的账面药品采购供应成本为351亿元，相当于药品收入的11.4%。而同期全国公立医疗机构的药品进销差价率为18.8%，其中近60%不能用于补偿医疗服务的政策性亏损，而是被内部的采购供应体系所消耗。
许速说，通过再造与供应商链接的物流体系，挖掘出“第三利润源”，便可以成为医疗机构补偿资金的重要来源。2008年，闵行区公立医疗机构的药品采购成本从改革前的8.2%降到4%，仅相当于全国平均药品采购成本的35%。
更为重要的是，闵行的改革，突破了以往“公立医院改革只能依靠增加财政投入”的理念。众所周知，公立医院改革的难点之一就是如何补偿失去的药品加成收入。“通过闵行的药品管理实践发现，完善公立医疗机构补偿机制，既要靠政府，也要靠市场。”许速说。
多方共赢
这项针对药品流通体系的“手术”效果如何，来自一线的人和数字最有发言权。
闵行区卫生局副局长程佳告诉记者，闵行区启动“药改”时，区财政为此设立了3000万元的风险准备金，以应对可能出现的公立医院亏损扩大，但直到现在参与改革的医院没有一家亏损，“这笔钱分文未动”。而且患者看病次均费用减少，医疗机构的收入还明显增长。据统计，全区医务人员的年均工资福利支出，从2004年到2009年增长了近五成。
闵行区中心医院党委书记杨炜概括药品管理改革的最大变化是，没有医药代表“纠缠”了。“临床用药不再平衡关系，不用考虑得罪人，感觉轻松多了。”他说，改革从制度上切断了医院与药商之间直接的经济关系，使医院可以更主动地介入合理用药，不仅可有效避免经济犯罪案件发生，也降低了医院药品的运行成本。
统计显示，2005年8月至2008年12月，全区公立医院门急诊人次平均医药费68.65元，与改革前相比减少12.93元，降低15.85%，分别相当于上海市平均水平的62.17%，全国的83.20%；出院患者平均药品费2103.57元，比改革前减少181.31元。2005年8月至2008年12月，按次均费用计算，患者的药品费用约比改革前减少3.51亿元。有专家测算，如果全国的公立医院药品费用普遍达到闵行的水平，患者的药品费用每年将“减负”数百亿元。
改革受益的不光是医疗机构，还让药商尝到了缩短药品回款周期的好处，提高了企业的运行效益。
上海医药有限公司总经理唐福生说，过去医院欠药款现象比较普遍，最长的能拖一年多。现在闵行只需要7天～10天就能拿到货款，企业竞争力明显提高，加上药品批量采购，显著降低了药品的营销成本。而根据专家的测算，如果全国公立医院都能达到闵行的水平，可以为医药行业盘活流通资金上千亿元。
推广难题
4月，闵行区迎来了卫生部等主管部门的调研，而据媒体报道，关于现代流通改造创造“第三利润”的内参甚至获得了高层领导的批示。闵行模式能否广泛推广，也成为业界讨论的话题。
记者发现，一些细节的问题仍待改善。实际上，包括闵行模式在内的供应链改革，都面临着共同的难题——至今物流标准还未统一，包括药品条码和药品计算机编码等，这使医院和药品供应企业之间的对接造成了极大障碍。在采访中有医务人员反映，为何矿泉水都有国家的统一条形码，而关系人命的药品条形码至今仍未统一。目前，公立医院的内部药品物流管理都是手工操作，用条形码的不多。闵行区的处方药中有30%～40%仍没有条形码，只能采用各种方法变通。
另外，业内对闵行流通改造的基础，即“同一品规只选择一家生产商和一家配送商”的环节存有争议。
有专家指出，闵行模式中的独家配送，对以省为单位进行的基本药物集中采购不一定适用。对此，闵行区卫生局药品集中采购工作小组主任吴东晖表示可以理解，像新疆、四川等幅员广阔、区域差异大的省区，强求实行一个配送商，反而会增加基层医疗机构的采购成本。“最好是按市场规律来办。”
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