- 2010-05-21 08:18
- 作者:佚名
- 来源：e医疗
新医改方案的出台，首次将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，这是新医改的重大突破。全民医保将从根本上降低群众就医负担，有效缓解“看病贵、看病贵”难题，为我国医疗卫生事业的发展提供了难得的机遇。但是随着医疗改革和“全民医保”的不断深化，医保覆盖人群、基金规模以及定点医药机构数量的急剧增长，给各地医保机构的运营带来了压力，使医保管理的难度骤然增加，也对医保机构的现有服务能力和水平带来了巨大挑战。特别是在医保基金的支付与管理环节，由于绝大部分省市的医保机构仍采用人工打印和逐张审核票据的方式，造成支付效率不高，基金运转缓慢以及存在安全隐患等结果。
如何通过模式创新应对新形势需要，实现资金管理支付水平和公共服务能力的同步提升，已经成为医保系统改革的重中之重。由于医保基金管理的变革关系到千千万万老百姓的日常生活和医疗机构的正常运转，提高资金支付流转的效率、加强医保基金管理不仅关乎医保改革的成败，更关系到社会稳定和谐的大局。
基金管理支付制约上海“大医保”
上海市医疗保险事务管理中心承载着上海市近1900万居民的医疗保险服务。随着国家医保体制的不断调整和改革，医保中心所覆盖的人群从2001年的302万人扩充至2008年的1173万，基金总量从66亿猛增至232亿，资金结算覆盖全市1000余家医疗机构。医保中心所经办的服务项目、费用支付总量和支付难度也与日俱增。
几年前，上海医保中心与医疗机构间的基金结算，以及医保中心与银行之间的划拨和复核等业务，主要是依靠手工逐张打印银行统一格式的票据并进行流转，无法实现对数据的批量打印和传输。人工操作容易发生票据位置打印错误、重复打印、漏打等情况，票据作废率较高，而且打印后需专门安排两名工作人员互审才能支付。由于人力短缺，工作繁琐，且业务量大，对于医保中心和上海医保的主办行——上海银行来说，每月5000多笔，20亿元资金，必须4天内完成结算的承诺，医保中心和银行的工作人员只能加班才能完成工作。另一方面，对于各级医疗机构而言，医保资金的申请、结算和审核需二十多个工作日。由于无法实时划转到账，造成医疗结构必须为患者垫付大笔的医疗费用，使现金流时常处于紧张状态，这种状况极大地影响了医疗机构的正常运营，也制约着医疗机构资金投入水平的提升。
面对这种状况，医保中心深深意识到：要提升上海市的医保服务水平，促进社会发展，适应不断扩展的业务需要，必须建立更安全、更高效的医保基金支付方式。为此，医保中心确定了：强化监控措施以确保医保基金安全；提供规范、高效、优质的医保经办服务；全面优化中心管理职能，积极适应新医保体系的发展需要的总体目标。
由于医保基金支付手段的变革，关系到1900万上海市民的日常生活和全市医疗机构的正常运转。同时，对信息系统的安全、稳定性和产品方案的适用性、成熟度也提出了很高的要求。为此，上海市医保中心与上海银行经过详细的调研和论证，于2007年底决定开发建设上海市银医直联支付与监管系统。
医保中心、银行与九恒星共建数字神经网
上海银医直联支付与监管系统的核心之一是北京九恒星科技股份有限公司的“银企直联”系统。据九恒星公司董事长解洪波介绍：该系统包括BDEX（银行数据交换机）、BankPortal_Console（管理控制台）、BankPortal-Service和基财系统接口四个模块。BDEX与银行进行对接和数据交换，完成资金转账、账户查询、余额同步等功能；BankPortal_Console是银行交易的集中控制模块，完成同银行交易的审批流程，医保中心通过此系统可以发起资金的调拨等交易；BankPortal-Service是银医互联的中间件平台，提供银行交易的标准接口，方便医保中心使用该系统进行二次开发；基财系统接口与医保中心基金财务支付系统实现无缝对接，确保支付数据在传递过程中的安全。
借助银医直联支付与监管系统，上海市医保中心的资金管理系统与上海银行的会计大机系统实现了无缝衔接，各区县医保中心的医保基金现金结算专户也被纳入进来，这样市医保中心操作人员可通过系统终端实现市区两级基金账户信息的实时查询、集中划付、日常结算和账务信息下载等功能。此外，该系统还与上海市人保局社保基金实时监控系统紧密相连，市人保局和市医保中心都能够及时掌握各区县医保机构的收支情况。
为确保基金支付的安全性，银医直联支付与监管系统采用了双重防护措施。支付与监管系统的客户端和基金管理财务系统间的划付，经过数据安全加密并通过专线传输至银行大机。资金管理系统与基金管理财务系统间设置网闸设备，以确保内外网间的物理隔离，同时使用数据“摆渡”的方式实现两个网络之间的信息安全交换。这样既有效防范了支付数据在公网传输中的丢失风险，又确保了支付数据的绝对安全。
依托银医直联支付与监管系统，上海市成功构建起从市人保局到市医保中心再到各区县医保中心的三层监管架构，形成了覆盖全市的医保数字神经网。
多方共赢“和谐新医保”
自2008年9月系统正式投入运行以来，经过一年多正常运转，截止到2009年10月，上海市医疗保险事务管理中心共支付各类医保基金52,162笔，金额290.50亿元，支付到账准确率高达100%，项目实施取得圆满成功，获得良好的社会效果和经济效益。据此，上海市医保中心评估认为，银医直联支付与监管系统顺利达成了既定目标。
依托银医直联支付与监管系统，上海市实现了对医保基金支付流向的全过程实时监管。通过银医直联系统进行的每一笔交易都具有唯一的编码，医保基金财务管理系统的原始支付数据和银行账户变动信息之间能够方便地实时比对。在合法权限下，管理人员只要在电脑前轻轻点鼠标就能实时、准确地了解每一笔基金的流向、流量和流速。这样就保证了上海市医保基金始终处于可控状态，确保了医保基金的安全、封闭运行。目前，该系统在实际运行中的支付与监控成功率均达到100%。
借助该系统，上海市医保中心极大地提高了工作效率，提升了为民服务的功能。由于以电子数据代替了纸质银行票据，依靠网络快速传递和银行大机的实时交易，医保基金得以大批量的快速划转，基金支付周期从原来的7个工作日缩短到3个工作日。中心发出支付指令后，其划拨的资金可即时到达账户开设在上海银行的定点医疗机构和区县医保中心账户，在其他银行开设账户的定点医疗机构通过跨行交易能次日到账。这样定点医疗机构的资金周转压力得到了极大缓解，上海市医保经办业务的服务水平得到了进一步提高。
更重要的是，银医直联支付与监管系统的成功搭建，使上海医保中心在基金结算支付操作流程上完全实现了计算机控制，极大减轻了日常工作量，原来集中打印票据的时间缩短了3—4个工作日，这样医保中心的结算部门可将有限的人力用于加强医保基金的管理、基金财务分析以及对区县业务人员的工作指导等方面，加强和完善内部管理与控制。而对于上海银行来说，银医直联支付与监管系统同样体现了较高的业务价值。此前，由于医保基金集中支付的要求，银行不得不经常安排工作人员加班加点，实施银医直联后有效降低了银行的人力成本，取得了显著的经济效益。
银医直联开创医保基金管理新模式
在2009年12月的“银医直联支付与监管系统项目评估会”上，人力资源和社会保障部有关领导，以及天津、江苏、浙江等省市医保经办机构的负责人，充分肯定了该项目的创新和实用价值。认为该项技术不仅是医保经办机构应用IT技术的成功先例，更将对提升公共服务机构的效能产生深远影响。
作为全国首家实现医保基金实时网络支付的省级社会保险经办机构，上海市医保中心的探索实践为医保行业找到了一条实现多重收益和多方共赢的解决方案。医保中心大大提高了公共服务能力；银行效率得到提升，有效降低了人工成本。定点医疗机构则改善了资金周转现状，确保资金链条的流畅运转。对此，上海银行项目负责人深有感触地说：“过去，在医保基金支付最为集中的工作日，我行各支行的工作人员必须加班加点办理支付业务。借助银医直联系统，支行的工作量大大减轻，取得了可观的经济效益。”
业内专家分析指出，上海市医保中心大胆尝试，突破传统观念，将现代企业的资金管理模式成功引入了医保系统，对于我国其他省级医保机构的信息化改革具有现实的借鉴意义。而“上海模式”所体现出的创新精神是对信息化理念和实践的有益尝试，为新机遇下探索医保改革提供了清晰的手段，也为“新医改”注入了创新的活力。
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